第四节 供肺获取与保护
自2016年我国设立人体器官转运绿色通道后，供肺转运过程得到保障。随着供肺保存技术的进步，供肺可耐受冷缺血时间也显著延长。目前，肺移植供者质控的难点在于如何降低由于供肺维护不当造成的弃用率以及如何有效解决供者来源性感染。同时，各捐献医院对器官的维护经验与技术水平参差不齐。为进一步规范肺移植供肺获取与保护技术，中华医学会器官移植学分会组织肺移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对肺移植供肺选择、获取和保护，制定本规范。
1 供肺获取
在红十字会全程监督和参与下，供者家属签署知情同意书捐献肺脏，供肺初步评估合格后，器官获取组织（Organ Procurement Organization，OPO）启动人体器官分配网络分配供肺，移植医院供肺获取小组在OPO协调员的帮助下，进行供肺评估与维护。供肺维护后如符合获取标准，经供肺所在地区OPO协调，明确多脏器获取时间后，各团队统一进行获取。
1.1 灌注
（1）灌注液选择：
器官保存液建议使用低钾右旋糖酐（low-potassium dextran，LPD）液或Perfadex液。与细胞内液相比，使用LPD液保存的供器官移植围术期原发性移植物功能障碍发生率以及30d死亡率降低[1-3］。
（2）肺原位顺行灌注：
供者取仰卧位，常规消毒铺巾，选择正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离剑突下，锯开胸骨进胸，剪开心包，并确认供者已充分肝素化。打开心包，充分暴露心脏，依次分离主动脉-肺动脉间隔和上、下腔静脉，升主动脉荷包缝合处理后留置心脏灌注管，收紧荷包并妥善固定，连接灌注管道。距左、右肺动脉开口下方约2cm的肺动脉干上做荷包缝合，荷包中间留置肺灌注管1~2cm并固定，注意避免灌注管深入一侧肺动脉，从而导致对侧肺灌注不充分。荷包完成后，打开两侧纵隔胸膜，阻断上腔静脉，剪开左心耳及下腔静脉，主动脉灌注管远心端和肺动脉灌注管近心端阻断后，心肺同时灌注。灌注开始时心包腔及两侧胸腔放入冰屑帮助心肺迅速降温。灌注过程中要时刻注意灌注管的位置，防止滑脱或进入一侧肺动脉过深。
（3）注意事项：
①肺动脉灌注压为10~15mmHg，灌注压过高或过低均不利于完全、均匀灌注[3]；②灌注总量为50~60ml/kg，但可根据肺表面灌注情况及左心耳流出的灌注液清澈程度，决定是否增加/减少顺行灌注量；③呼吸机设置：在肺顺行灌注时保证呼吸机持续通气，FiO2为0.5，潮气量为10ml/kg，PEEP为5cmH2O、气道平均压力<20cmH2O，呼吸频率为14~18次/min。有条件的情况下，可请麻醉医师在肺灌注前行纤维支气管镜/吸痰管吸痰。
1.2 心肺获取、分离和保存
（1）心肺整块获取：
心肺灌注完成后，离断两侧纵隔胸膜以及下肺韧带，于胸廓入口处离断气管周围纵隔组织，游离气管，保持肺中度膨胀，退出气管插管的同时使用两把阻断钳钳夹气管，于两把阻断钳中间离断气管，气管残端消毒处理。向上牵拉气管远端，分离两侧纵隔胸膜，于气管食管间隙内自上而下游离，左侧需离断降主动脉，整体取出心肺后于操作台上分离。平左、右肺动脉分叉处离断肺动脉干和升主动脉，仔细解剖并游离上腔静脉至右心房，注意勿损伤后方的右肺动脉。将心脏轻轻托起牵向右侧，于左侧上、下肺静脉汇合处上方0.5~1.0cm处剪开左房壁；再将心脏牵向左侧暴露右侧上、下肺静脉左房汇合处，同样位置剪开左房1.0cm左右作为定位标记，右侧左房壁通常短小，必要时可游离房间沟，适当延长左房长度，避免伤及右房，最后自左向右剪开左房，完成心肺分离。供肺逆行灌注，每个肺静脉分别灌注250ml左右，逆灌注结束后，供肺取出放于4层塑料器官保存袋中，第1层内放入适量灌注液以保存供肺，肺表面覆以大棉垫，第3层内放入碎冰屑，完成后放入冰桶内转运备用。
（2）心肺分别获取：
心肺灌注完成后，先行心脏摘取，方法同心肺整块获取中的心肺分离方法。心脏摘取后在体内行肺逆行灌注，灌注结束后再获取供肺，获取保存方法同上。
（陈静瑜 毛文君 刘 东 叶书高 刘 峰）
参考文献
［1］ARNAOUTAKIS G, ALLEN J, MERLO C, et al. Low potassium dextran is superior to University of Wisconsin solution in high-risk lung transplant recipients [J]. J Heart Lung Transplant, 2010, 29 (12): 1380-1387.
［2］THABUT G, VINATIER I, BRUGIÉRE O, et al. Influence of preservation solution on early graft failure in clinical lung transplantation [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164 (7): 1204-1208.
［3］SASAKI M, MURAOKA R, CHIBA Y, et al. Influence of pulmonary arterial pressure during flushing on lung preservation [J]. Transplantation, 1996, 61 (1): 22-27.
刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（2）：87-90.