第十五节　儿童供肾的功能维护、评估及应用

随着我国公民逝世后器官捐献工作的快速发展，儿童供者的器官捐献逐渐增多，在扩展了捐献器官池的同时，也带来了诸多挑战。儿童逝世后器官捐献供者的器官功能维护、评估及应用方面有其特殊性[1-3]。不同发育阶段的儿童供者，其脑死亡判定标准、器官功能维护、受者选择、手术方式等方面与成人也有较大差异[4-5]。为了进一步规范儿童供肾的功能维护、评估及应用，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从儿童供者器官捐献分类及判定标准、儿童供者维护、儿童供肾获取与保存、儿童供肾修整、儿童供肾评估与应用原则、儿童供肾移植手术方式选择及注意事项等方面，制订本规范。本规范中的儿童年龄范围与《中华人民共和国未成年人保护法》中的规定一致，为未满18周岁。

1　儿童供者器官捐献分类及判定标准

儿童供者由于年龄及发育的特殊性，进行器官捐献有其自身特点。

1.1　中国一类儿童供者

对于中国一类（C-Ⅰ）儿童供者，即国际标准化脑死亡器官捐献，除了要满足先决条件、临床判定、确认试验均达标外，在判定时间上与成人要求不同，对于足月出生后29d及以上的儿童，脑死亡判定标准需采用2014年原国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心颁布的《脑死亡判定标准与技术规范（儿童质控版）》；对于足月出生后28d及以内的新生儿，脑死亡判定流程与前者一致，但首次判定与再次判定的时间间隔至少为24h。

1.2　中国二类儿童供者

中国二类（C-Ⅱ）儿童供者心脏死亡判定标准及实施程序可参照中国二类成年供者，即国际标准化心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD），包括Maastricht标准分类的Ⅰ~Ⅳ型案例。

1.3　中国三类儿童供者

中国三类（C-Ⅲ）儿童供者按中国过渡时期脑-心脏双死亡标准器官捐献（donation after brain death followed by cardiac death，DBCD）进行，即供者完全符合中国一类标准（儿童），但由于部分群众对脑死亡概念未充分认识和接受，仍严格按照中国二类标准实施器官捐献。

2　儿童供者维护

供者维护的最终目的是尽可能维持捐献器官的功能，大部分基层医院儿童重症监护设备和平台相对薄弱，条件允许时需将供者转运至儿科重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）实力较强的医院进行器官功能维护。儿童供者维护原则与成年供者类似，但不同年龄阶段儿童的生理特点各异，需针对儿童特点，进行相应处理。

2.1　严密监测

应根据供者所在单位实际情况，尽可能进行全方位监测，包括使用有创血压监测等。儿童供者如使用股动、静脉置管进行医疗操作，需避免损伤血管内膜，以免导致血栓形成。

2.2　循环支持

需纠正引起血流动力学紊乱的原因，如血容量不足、内环境紊乱等，配合使用血管活性药物，必要时可应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）进行供者维护[6-8]。对于可控的中国二类及中国三类供者，如果器官有明确的缺血缺氧性损伤，在宣布死亡后、器官获取前，可使用ECMO进行供者器官再灌注。

2.3　纠正水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡

补液以低渗盐溶液及胶体液为主。血钠、钾尽量维持在正常范围，高钠对肝功能影响较大，需特别注意。对于难以纠正的电解质代谢紊乱和酸碱失衡，行连续性肾脏替代治疗。

2.4　纠正凝血功能障碍

供者易出现凝血功能障碍，需尽可能纠正。有出血倾向时补足血制品及凝血物质，存在高凝状态时进行抗凝治疗，避免出现肺出血、消化道出血、微血栓形成等情况。

2.5　支持治疗

积极纠正贫血及低蛋白血症。

2.6　预防及控制感染

PICU停留时间长或使用呼吸机者需使用广谱抗生素预防细菌及真菌感染，并应及时根据病原体培养和药敏结果调整抗感染方案。

2.7　保护肾功能

保证足够的容量；避免使用或尽量少用羟乙基淀粉、甘露醇、万古霉素等具有肾毒性的药物；避免造影剂相关性肾损伤，如果曾使用造影剂，应适当水化治疗；对于高肌红蛋白血症者，建议行血液透析或血浆置换，同时利尿、碱化尿液，减少其肾损伤。

2.8　控制尿量

中枢性尿崩的供者可考虑使用抗利尿激素，尿少供者在保证容量足够的情况下可使用利尿药。

2.9　控制体温

纠正低体温是脑死亡判定的前提条件，因此需将供者中心体温维持在35℃以上；部分儿童供者高热起病，需积极将体温控制至正常。

3　儿童供肾获取与保存

儿童供肾获取手术术式与成人类似，灌注步骤相同，但由于儿童供肾血管细，且涉及部分供肾需要行双供肾移植的问题，年龄<5岁的儿童供者获取时需注意以下几点[9-11]。

3.1　预防血栓，充分灌注

供者血管管腔较细，容易扭曲旋转，形成血栓，器官获取手术前应充分全身肝素化。术中动作轻柔、适当延长灌注时间、保证灌注充分。

3.2　动脉灌注方式

可选择髂总动脉插管至腹腔干以上位置，近心端使用气囊阻断或者打开膈肌使用止血钳直接阻断胸主动脉；也可以从胸主动脉插管灌注，远心端在肾动脉以下使用止血钳或者丝线阻断。

3.3　静脉流出道处理

可选择下腔静脉或髂总静脉插管，但需注意保护静脉，防止内膜受损；儿童供者灌注需要液体量小，还可以选择直接剪开髂总静脉或者下腔静脉下段，无须插管，但需要注意保护右侧输尿管。

3.4　血管处理

年龄<5岁的儿童供者，其腹腔干、肠系膜上动脉开口水平相对较低，距双肾动脉开口较近，需双肾整块获取，肾上腹主动脉至少保留至肠系膜上动脉开口或以上。下腔静脉也应尽量多保留。如果不同时进行肝脏获取，腹主动脉可保留至腹腔干开口以上或肾动脉开口以上至少1cm水平。

3.5　整块获取，保留周围组织

双肾整块获取，肾门、输尿管周围应保留适量的组织，避免完全脉络化，以减少移植后动脉痉挛及输尿管缺血坏死的风险。

3.6　常规保存

儿童供肾动脉细小，一般无须使用低温机械灌注保存，常规冷保存即可。

4　儿童供肾修整

供肾在体外修整时，分为单侧供肾修整和整块双供肾同时修整[12-14]。

4.1　单侧供肾修整

单肾修整（年龄≥5岁）：与成人供肾修整技术基本一致，但仍需尽可能多地保留肾门组织和血管鞘。

单肾修整（年龄<5岁）：如供肾小，行单肾修整时，应在双肾分离前使用腹主动脉先行灌注，减少肾内肝素存留，减少术中及术后出血。动脉游离至主干显露即可，静脉分离也不应过于靠近肾门部，尽可能保留血管周围组织。尽量避免双肾分离后再次通过肾动脉主干灌注，因无法通过灌注观察是否有漏，所以需妥善结扎肾门残余组织，减少开放后出血。

4.2　双供肾整块修整

应根据移植术式做相应的设计和调整。婴幼儿供肾血管纤细，容易扭转、成角、撕裂，修肾时动作应轻柔，尽量保留血管周围组织，起支撑作用，防止开放后动脉痉挛；对于不同的双供肾移植术式，可选择腹主动脉近端或远端吻合，另一端采用血管缝线连续缝闭，缝闭时与肾动脉开口留有一定距离，避免影响肾动脉血供；腹主动脉盲端也不宜过长，以减少血栓形成的机会；需仔细结扎主动脉上成对的肋间后动脉、腰动脉等分支，同时结扎下腔静脉上的各分支。修整完可通过腹主动脉主干灌注试漏，避免开放后再行止血，造成肾动脉痉挛。

5　儿童供肾评估与应用原则

5.1　供肾评估

5.1.1　供肾外观

胎儿36周时肾单位数量已基本恒定，早产儿、低体质量儿肾小球数量偏少。婴幼儿肾脏尚未发育成熟，体积偏小，呈明显分叶状。如发现肾脏体积过小，需排除先天性肾发育不良，谨慎使用。

5.1.2　热缺血时间

包括功能性热缺血时间及无血压状态时间，均与肾移植预后呈显著负相关。原则上功能性热缺血时间超过2h或无血压状态时间超过30min的供肾，不予采用。

5.1.3　冷缺血时间

虽然对供肾损伤较小，但原则上不能超过24h。

5.1.4　零时活组织检查

年龄<5岁的儿童供肾体积小，活组织检查（活检）时损伤血管、集合系统的风险高，一般不进行零时活检。但当怀疑供者存在累及肾脏的遗传性疾病、供肾发育异常时，建议进行零时活检。用穿刺法时需注意穿刺深度，穿刺部位应在上极或下极，禁止在中部穿刺，亦可使用楔形活检等其他方式。

5.1.5　供肾感染

儿童感染的流行病学与成人有很大不同，普通细菌感染供者的取舍原则同成人，但以下几种特殊情况需注意：①细菌性脑膜炎不是器官捐献的禁忌证，不明原因的病毒性脑炎器官捐献需慎重考虑；②乙型脑炎病毒、狂犬病毒、阿米巴原虫感染是器官捐献的绝对禁忌证；③手足口病在成人罕见发病，不是器官捐献的禁忌证，儿童供者可以捐献给成人受者；④流行性感冒（流感）病毒感染不是绝对禁忌证，可对供者进行抗病毒治疗，血中病毒阴性，可进行捐献；⑤对于不同原因颅内感染或不能排除感染时，有条件的可以采集脑脊液标本进行病原体核酸检测（涵盖DNA及RNA病原体），有助于明确病原体，特别是特殊病原体感染，如狂犬病等。

5.2　供、受者匹配原则

不同年龄、发育程度、原发病的儿童供者，其肾脏的发育程度、肾脏可代偿的最大功能不同，因此要充分考虑供、受者双方的情况，综合判断[15]。同时各移植中心儿童供肾使用经验各异，建议遵循以下原则：①供者体质量<1.5kg时，不推荐使用。②1.5kg≤供者体质量<2.5kg时，手术难度高，并发症多，不推荐使用；对于手术技术成熟、术后管理条件好的单位，可考虑行双肾同时移植给儿童或体质量较低的成人。③2.5kg≤供者体质量<5.0kg时，可将双肾同时移植给体质量较低的儿童或成人。④5kg≤供者体质量<15kg或供肾长径<5cm时，可单肾移植给体质量接近的儿童或双肾同时移植给体质量较低的成人。⑤供肾长径≥8cm时，可将单肾移植给体质量大的儿童或普通低体质量成人。⑥5cm≤供肾长径<8cm时，建议供、受者体质量比在1：5以内的可行单肾移植；在1：（7.5~10.0）以内的可行双肾移植。

5.3　受者选择原则

免疫因素引起的移植肾损伤是影响肾移植长期疗效的最重要因素之一[16-18]。婴幼儿供肾移植术后早期，因移植肾体积较小、穿刺活检困难，如发生急性排斥反应，临床诊治难度较大，移植肾丢失风险高。选择术前未致敏受者，可减少术后排斥反应的风险。此外，婴幼儿供肾发育不完全，对高灌注敏感，肥胖、高血压控制不佳是术后发生移植肾高灌注损伤的危险因素。因此根据供肾情况选择适当的受者，可减少上述损伤的发生。原则上，供肾有移植物功能延迟恢复、感染（特别是手足口病、流感等）等危险因素时，可考虑将肾移植给成人，减少儿童受者风险。

6　儿童供肾肾移植手术方式选择及注意事项

儿童供肾肾移植手术一般分为单肾移植、双供肾整块移植和双供肾分开移植等[19-22]。儿童供肾血管细小、输尿管短，根据供肾大小、受者体质量不同，需综合考虑选择合适手术方式。单肾移植时，通常供肾发育较完善、供肾体积较大，其手术方式与成人供肾基本一致。双肾移植较为复杂，需注意以下几点。

6.1　双供肾整块移植的术式选择

供者腹主动脉和下腔静脉近心端长度足够时，可考虑用作共同通道做吻合。腹主动脉远心端口径足够时，可考虑用作共同通道做吻合。血管较粗大的供者，可考虑使用带双肾动脉（静脉）开口的腹主动脉盘（下腔静脉盘）做吻合。双供肾整块移植的手术方式多样，应根据供肾发育程度、血管解剖特点以及术者手术经验，选择合适的手术方式[23-24]。

6.2　双供肾分开移植的术式选择

如双肾血管所共用的腹主动脉或下腔静脉受损，或术者认为双供肾整块移植后可能出现位置摆放困难等情况时，可以将双肾血管完全分开后再于同侧髂窝分别行单肾移植。双肾分开移植可以减少因血管压迫导致的术后并发症发生。

6.3　动脉吻合方式

动脉吻合口或动脉盘较小时，一侧作单纯连续缝合、另一侧单纯间断缝合，也可使用单股可吸收缝线作两点法单纯连续缝合，缩短手术时间。

6.4　双肾移植输尿管吻合方式

双输尿管末端可侧侧吻合形成共同开口，再包埋式吻合于受者膀胱或分别与膀胱吻合，两个吻合口之间应留有一定距离，以保证各自的血供及抗反流机制。使用包埋式抗反流技术有利于减少术后泌尿系统感染的发生，缝合膀胱肌层做隧道时不宜过紧。保留供者膀胱瓣做吻合时发生缺血、吻合口瘘的风险较高，仅在输尿管长度不足时考虑采用，此时无须使用包埋式抗反流技术。

6.5　支架管留置

输尿管支架管型号根据输尿管管径选择（F3.0~F4.7），双供肾应分别留置支架管。

6.6　防止血管痉挛措施

避免牵拉；肾门处使用利多卡因；动脉吻合口注入罂粟碱；开放前全身使用罂粟碱；开放后尽量减少肾脏翻动。

（王长希　朱有华　吴成林　张桓熙）

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