第四节 尸体供肾体外机械灌注冷保存
器官保存方法对于维持尸体供肾的活性非常重要。随着我国公民逝世后器官捐献工作的开展，传统冷保存法已不能满足临床需求，因肾脏机械灌注冷保存仪器具有评估肾脏质量、清除残存血栓、降低灌注阻力、改善肾脏微循环、保护肾脏、减少移植物功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）发生的作用，而再次引起了临床的重视[1-3]，其适用于供肾的体外灌注和保存，尤其是需要长时间运输、心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）、高龄、高血压和糖尿病史、有心肺复苏和低血压过程、肾功能损害、缺血时间长等边缘供肾，以及获取过程中灌注不良等具有DGF高危因素的供肾[2-5]。目前已有多款肾脏灌注仪器获批上市，包括LifePort肾转运器（LifePort，美国Organ Recovery System公司）、RM 3（美国Waters Medical System公司）和 Kidney Assist（荷兰Organ Assist公司）等。
我国LifePort的应用最为广泛，为了进一步规范尸体供肾体外机械灌注冷保存技术的临床应用，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家在《中国公民逝世后器官捐献供肾体外低温机械灌注保存应用专家共识（2016版）》[6]的基础上，从LifePort的材料准备和应用流程、LifePort的参数设置、改善LifePort转运供肾灌注参数的方法、LifePort在供肾质量评估中的应用、LifePort应用注意事项等方面，制订本规范。
1 LifePort的材料准备和应用流程
使用机器需执行以下步骤：①提前准备好机器及相关耗材；②机器提前降温并恢复原始设置；③放入肾脏，安装好软筐，开始低温机械灌注；④将机器运送到移植医院；⑤移植前从机器中取出肾脏；⑥将机器运回原地并清洁。
1.1 使用LifePort肾转运器的准备工作
1.1.1 机器使用所需材料
①8kg左右的碎冰；②电池充满电后放在机器中，主电源一直连接机器；③灌注筐、无菌包、套管组件；④手术器械、缝合设备、灌洗液、配套耗材；⑤冰箱内保存预冷蒸馏水、无菌水或普通自来水5L；⑥冷藏的原装器官灌注液和肾脏灌洗液；⑦充电电池、电源线、备用套管等备件。
1.1.2 冷却机器并恢复初值
第1步冷却机器：打开储冰盒，向里面注入碎冰，倒入约0.5L的冷水，继续填冰、加水，直到把储冰盒加满为止；盖上盖子，保证安全、密封、无泄漏。第2步复核电池：检查电池和备用电池，确保电池满电，按POWER键，查看机器，确保机器通电，再次接下POWER按钮可将其关闭。
1.1.3 LifePort肾转运器和耗材的运输
事先做好需带物品清单，再次仔细检查所有的配件和用品，确保都在运输车辆上；在运输过程中保持机器平放、稳定，避免颠簸。
1.2 在获取手术室等待期准备工作
在获取手术室等待期的准备工作包括：①在无菌的环境中打开灌注包，并检查所有连接装配的松紧度；②打开储肾盒，向储肾盒中加入灌注液；③安装灌注循环管；④运行机器，初始灌注循环，维持PRIME模式，直至与肾脏连接上。
1.3 肾脏修整和动脉插管
1.3.1 供肾修整
供肾获取成功后，进行修整，去除肾脏多余脂肪等组织，结扎供肾动脉细小分支和漏液处，应用肾脏灌洗液充分灌注左、右肾脏以清除残存血液。
1.3.2 动脉插管
左、右肾脏经肾动脉套上合适大小的套管，检查套管，避免血管扭曲，不要过度牵拉血管，确保套管与血管连接紧密，在灌注和运输过程中无泄漏。
1.4 灌注前准备
在开始灌注前，排尽灌注管道和肾脏血管中的气泡，排气完毕，盖上套管端口帽。一旦肾脏连接上套管以后，就可放入机器开始灌注循环。
1.5 初始灌注
按以下步骤来实行初始灌注：①设置灌注压；②开始灌注；③检查肾脏和灌注循环是否正常运行；④固定肾脏，检查机器参数；⑤盖上储肾盒的内盖和外盖及机器外盖，准备运输。
1.6 移植前的准备
在移植前，肾脏一直处在LifePort低温机械灌注状态。在这段时间内，需要做以下操作：①监测肾脏灌注指标，灌注压力、流速、血管阻力和温度；②准备备用电源和冰块，在更换电池时可以插上电源，保证机器的正常运行，储冰盒的冰块融化，机器温度上升时，加入备用冰块。
1.7 停止灌注
当准备移植时，打开机器外盖和储肾盒外盖。按STOP键停止灌注泵，并按以下程序将肾脏移出机器：①打开储肾盒，移开肾固定网；②从灌注管上卸下套筐；③将肾脏从储肾盒中移出放入修肾台，一旦肾脏被移出机器，就可以关闭机器电源，运送回始发地。
1.8 机器清洁
机器清洁包括：①灌注液、灌注循环管道和套管是一次性的，用完后按相关规定处理；②机器需用70%乙醇擦洗，以清除残留灌注液，预防血液携带的病原体，更换电池和耗材包以便下次使用；充电时不要清洗机器，仪器不可浸水；③擦拭时不允许液体进入后面板电源连接处、通风口、电池区。
2 LifePort的参数设置
2.1 灌注压力
参数设置的内容包括：①正常情况下，LifePort的灌注压力为30~35mmHg（10mmHg=1.33kPa）。②对于来源于不同供体的肾脏，LifePort的推荐灌注压力有一定区别，高血压脑出血的供体可以提高灌注压力，一般采用灌注压为35~40mmHg。③有心肺复苏史的供体，心肺复苏时间<10min，LifePort肾转运器的推荐压力为30~35mmHg；复苏时间10~30min的供体的供肾，推荐压力为35~40mmHg；复苏时间>30min的供肾，推荐压力为35~40mmHg，需结合捐献者临床、器官获取和灌注情况及供肾病理决定是否舍弃供肾。④对于急性肾功能损伤的供肾，LifePort的推荐灌注压力为35~40mmHg[6-8]。
2.2 灌注时间
参数设置的内容包括：①阻力指数 <0.3mmHg/（ml·min），灌注流量 >100ml/min，供肾质量良好，根据手术时间需要，随时中断灌注。②供肾在LifePort肾转运器灌注2h后，阻力指数0.3~0.5mmHg/（ml·min），灌注流量60~100ml/min，灌注时间可延长至3~4h后移植。③ 供 肾 在 LifePort肾 转 运 器 灌 注 2h 后，阻 力 指 数 0.5~0.6mmHg/（ml·min），灌 注 流 量50~80ml/min时，灌注时间可延长至5~8h。延长时间后，阻力指数<0.5mmHg/（ml·min），灌注流量>80ml/min，可以移植；灌注时间>12h后，流量和阻力指数仍无明显改善，需结合捐献者临床、器官获取和灌注情况及供肾病理决定是否舍弃供肾。④供肾在LifePort肾转运器灌注2h后，阻力指数>0.6mmHg/（ml·min），灌注流量<50ml/min时，则应根据阻力指数及灌注流量的变化决定灌注时间，灌注时间延长至8~12h，阻力指数<0.5mmHg/（ml·min），灌注流量>80ml/min，可以移植；若参数没有改善，延长灌注时间，灌注时间>12h后，流量和阻力指数仍无明显改善，需结合捐献者临床、器官获取和灌注情况及供肾病理决定是否舍弃供肾。⑤对于需长途运输和需要冷保存的供肾，LifePort肾转运器灌注保存时间可根据运输距离和手术时间适当延长[7]。
3 改善LifePort转运供肾灌注参数的方法
若灌注进行2h后发现阻力指数>0.4mmHg/（ml·min），则选择性在灌注通路中加入维拉帕米10mg、罂粟碱10mg、酚妥拉明5mg等，有助于降低阻力指数，增加流量，改善肾脏微循环[4-5，7]。增加灌注压力也可以改善灌注参数，不建议超过45mmHg，避免高灌注损伤。
4 LifePort在供肾质量评估中的应用
LifePort在供肾质量评估中的应用包括：①阻力指数<0.3mmHg/（ml·min），灌注流量>100ml/min，肾脏质量良好；②阻力指数 <0.5mmHg/（ml·min），灌注流量 >80ml/min，可用于移植；③阻力指数0.4~0.6mmHg/（ml·min），灌注流量50~80ml/min，需结合临床资料综合判断，确定供肾质量，决定是否移植；④阻力指数>0.6mmHg/（ml·min），灌注流量<50ml/min，需结合供者临床、器官获取和灌注情况及供肾病理决定是否移植；⑤上述只是判断肾脏质量的重要指标，不主张单纯使用灌注参数来判断供肾能否移植[7-12]。
5 LifePort应用注意事项
LifePort应用注意事项包括：①运输前，确保机器平放、冰块和电源充足，机器设计时可确保电池运行24h，检查温度显示器，确保温度稳定在6℃以下；密切监测灌注参数，确保灌注正常。②应用LifePort前，获取肾脏应充分灌注，并清除肾周脂肪等多余组织，减少供者血细胞和组织细胞在LifePort中的循环运转。③仔细结扎动脉细小分支，防止漏液、导致读数假阳性等。④当供肾有多支动脉时，可以修整在一个动脉瓣上进行机械灌注，但灌注指标会受到动脉分支多及吻合修整方式的影响，需结合供肾其他参数共同评价。⑤注意LifePort运行过程中动脉的折叠、扭转；在运输过程中保持机器稳定，避免颠簸。⑥LifePort工作时动态观察和调整，根据阻力指数和流量调整灌注压力，开始灌注压力30mmHg，最高不超过45mmHg，流量维持80~130ml/min，最高不超过180ml/min，以避免高灌注损伤。⑦如果将阻力指数与供体年龄、供体基础血清肌酐值、移植前肾小球滤过率预测值、热缺血时间等结合进行综合评价，预测价值则更高。
（薛武军 丁晨光）
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刊载于《器官移植》2019，10（03）：263-266.