第三节 慢性阻塞性肺疾病
一、慢性阻塞性肺疾病的概述与临床表现
（一）概述
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，死亡率较高，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。根据“全球疾病负担研究项目（The Global Burden of Disease Study）”估计，2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。
COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的慢性呼吸系统疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD主要累及肺，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。
COPD可存在多种合并症，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查，对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。COPD与慢性支气管炎和肺气肿紧密相关。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为COPD；如仅有慢性支气管炎或肺气肿，而无持续性气流受限，则不能诊断为COPD。
（二）临床表现
典型的临床表现是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰一般先于气流受限多年，但也有些患者没有慢性咳嗽和咳痰的症状。常见的症状主要有：
（1）呼吸困难：
这是COPD的主要症状，也是患者焦虑不安和体能丧失的主要原因，常被患者描述为气短、气喘或呼吸费力等。
（2）慢性咳嗽：
常为起始症状，初呈间歇性，早晨较重，后发展为早、晚或整日均有咳嗽，夜间不显著。
（3）咳痰：
咳嗽后有少量黏液性痰，常有脓痰。
（4）喘息和胸闷：
非慢阻肺的主要特征，部分重症患者有明显喘息。
（5）其他症状：
较重患者可能有全身性症状。
二、慢性阻塞性肺疾病的诊断要点与治疗原则
（一）诊断要点
1.全面采集病史进行评估，包括症状、接触史、既往史和系统回顾，症状主要包括慢性咳嗽、咳痰和气短等。既往史和系统回顾应注意：童年期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如肺结核），有无COPD和呼吸系统家族病史、COPD急性加重和住院治疗病史，有无具有相同诱因（如吸烟）的其他病症（心脏、外周血管和神经系统疾病），有无不能解释的体重下降，有无其他非特异性症状（喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛）。接触史则要注意吸烟史（以包/年计算）及职业、对环境有害物质的接触等。
2.COPD的诊断应该根据临床表现、危险因素接触史、体征和相关检查等综合分析确定。对于任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并存在危险因素病史的患者，均需要考虑COPD的诊断。肺功能检查时，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%，即明确存在持续的气流受限，排除其他疾病后可确诊为COPD。
（二）治疗原则
药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。根据病情的严重程度进行对症治疗，没有出现明显药物不良反应或病情恶化时，维持同一水平长期规律性治疗。根据患者的治疗反应，及时调整治疗方案，支气管舒张剂是控制COPD的主要治疗措施。
COPD不只是气道炎症，而且伴随着全身炎症反应，特别是急性加重期可能存在除感染外的复杂炎症过程，这为糖皮质激素类药物治疗奠定了理论基础。在常规治疗的基础上使用糖皮质激素类药物，阻止或延缓肺部炎性反应的损害过程，可改善呼吸功能。
三、糖皮质激素类药物的合理应用
COPD急性加重期（AECOPD）的突出特征为气道炎症加重。全身性或吸入型糖皮质激素类药物（inhaled corticosteroids, ICS）是COPD患者抗炎治疗的基石。
临床研究表明，全身性激素可改善急性加重期的症状，加快肺功能的恢复，缩短住院治疗的时间并降低治疗失败率，但往往会出现骨质疏松、高血糖等不良反应。吸入型糖皮质激素类药物广泛用于治疗哮喘及COPD稳定期。糖皮质激素类药物强大的抗炎作用及严重的不良反应，使其成为COPD治疗中的双刃剑。ICS局部抗炎活性高而全身抗炎活性水平低的优势，决定其在COPD急性加重期的治疗中可能起到高效低毒的作用。有多项研究表明，急性加重期雾化ICS或许能替代全身性糖皮质激素类药物治疗。
糖皮质激素类药物的选用原则：作用迅速、全身不良反应小、气管-支气管沉积量大且留置时间长、局部抗炎效果好、给药方便、经济适用。全身性激素中泼尼松龙、氢化可的松琥珀酸钠、甲泼尼龙均可用于全身给药；雾化剂中目前只有布地奈德雾化溶液。必须指出的是，地塞米松注射液因其吸入给药局部沉积量很低，抗炎效果差，不可用于雾化吸入。而二丙酸倍氯米松、曲安奈德没有雾化溶液，不适于AECOPD患者。
2013年版GOLD明确建议，AECOPD优先选择口服泼尼松片30~40mg/d，10~14天，也提出部分患者可以雾化吸入代替口服激素。重症患者特别是需要入ICU救治的患者，建议静脉给药，如甲泼尼龙40mg，每天1~2次，亦可联合吸入激素，如布地奈德雾化液2mg+沙丁胺醇雾化液2.5~5.0mg+异丙托溴铵1mg，每天3~4次；轻、中度患者可使用雾化吸入布地奈德替代口服激素，以减少患者的不良反应。有研究表明，雾化吸入布地奈德6~8mg/d，与全身应用泼尼松龙30~40mg/d的疗效相当。或者在重症患者喘息好转后，应用雾化吸入布地奈德。出院前，或当病情接近稳定期，可以接受定量吸入剂治疗时，切换为长效吸入激素联合支气管扩张剂。长期全身用药必须注意激素不良反应，包括引起的血糖变化、肺部真菌感染等。