第一节　哮喘

一、哮喘的概述、分类与临床表现

（一）概述

哮喘又称支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。

（二）分类

哮喘可分为急性发作期和非急性发作期。

1.急性发作期

指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常由接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时，其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估并及时治疗。哮喘急性发作按严重程度，可分为轻度、中度、重度和危重4级。

（1）轻度：

步行或上楼梯时气短，可有焦虑、呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。

（2）中度：

稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后呼气流量峰值（PEF）占预计值60%~80%，动脉血氧饱和度（SaO₂）为91%~95%。

（3）重度：

休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率大于30次/min，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常大于120次/min，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值小于60%或绝对值小于100L/min，或作用时间小于2小时，动脉血氧分压（PaO₂）小于60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）大于45mmHg，SaO₂小于或等于90%，pH可降低。

（4）危重：

患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮喘音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。

2.非急性发作期

亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内，仍有不同频率和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果及病情严重程度，将慢性持续期哮喘分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级，但这种分级方法在日常工作中已少使用，主要用于临床研究。目前应用最为广泛的非急性发作期哮喘严重程度评估方法为哮喘控制水平，这种评估方法包括了目前临床控制评估和未来风险评估，临床控制又可分为控制、部分控制和未控制3个等级，具体指标见表3-1。

（三）临床表现

临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。

二、哮喘的诊断要点与治疗原则

（一）诊断要点

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

4.排除可引起喘息、气急、胸闷、咳嗽或呼吸困难的其他疾病。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应有下列3项中至少1项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。

符合上述第1~4项或同时具备第4、第5项者，可诊断为哮喘。

（二）治疗原则

1.病因治疗

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素，是防治哮喘最有效的方法。

2.药物治疗

哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。后者指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。哮喘治疗药物见表3-2。

3.哮喘防治指南与专家共识［1-2］

根据指南与专家共识，将哮喘防治分为长期治疗方案和急性发作期治疗方案。

（1）长期治疗方案的确定：

哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，不同支气管哮喘病情控制分级的治疗方案，见图3-1

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，可选择第2级治疗方案；哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中，都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。

如果使用该分级治疗方案，不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制为止。当哮喘得到控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案如下：

1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%。

2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每天1次用药。

3）联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。

4）当达到低剂量联合治疗时，可改为每天1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。

5）若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

（2）急性发作期治疗方案：

哮喘急性发作的治疗，取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时，还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：

1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史。

2）在过去1年中因哮喘而住院或急诊。

3）正在使用或最近刚停用口服激素。

4）目前未使用吸入激素。

5）过分依赖速效β₂受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇或等效药物超过1支的患者。

6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂。

7）有对哮喘治疗计划不依从史。

轻度和部分中度急性发作，可在家庭或社区治疗。家庭或社区的治疗措施，主要为重复吸入速效β₂受体激动剂，在第1个小时内每20分钟吸入2~4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3~4小时吸入2~4喷。中度急性发作每1~2小时吸入6~10喷。如果对吸入性β₂受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3~4小时），通常不需要使用其他药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服泼尼松龙0.5~1mg/kg或等效剂量的其他激素，必要时到医院就诊。

三、糖皮质激素类药物的合理应用

根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》推荐［3］：

1.吸入型糖皮质激素类药物是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素类药物。

2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时，吸入给药为首选途径。

3.绝大多数慢性持续哮喘患者，吸入小剂量糖皮质激素类药物（相当于每天使用400μg的布地奈德），即可较好地控制。一般中、重度持续哮喘，可选用吸入型糖皮质激素类药物和长效β₂受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入型糖皮质激素类药物的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化可将吸入型糖皮质激素类药物增加4倍，连续应用7~14天。

4.哮喘轻、中度急性发作，可口服糖皮质激素类药物。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20~40mg/d，5~7天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重程度适当调整剂量和疗程，也可雾化吸入布地奈德混悬液2~4mg/d治疗。严重急性哮喘发作时，及时静脉给予氢化可的松琥珀酸钠200~1 000mg/d或甲泼尼龙40~160mg/d，无糖皮质激素类药物依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素类药物依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素类药物控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素类药物，以减少口服糖皮质激素类药物维持剂量。

糖皮质激素类药物不同疗程的治疗特点，见表3-3。糖皮质激素类药物给药剂量分级，见表3-4。常用全身和吸入应用的糖皮质激素类药物药动学比较，见表3-5、表3-6。常用吸入应用糖皮质激素类药物的每天剂量与互换关系，见表3-7。