第八节 案例评析
案例1 肾上腺皮质功能减退症患者合用酶诱导剂，须增加糖皮质激素类药物剂量
【案例简介】
患者，女，45岁，无明显诱因出现面部、双上肢皮肤进行性变黑。诊断为原发性肾上腺皮质功能减退。给予氢化可的松片，口服，每天早晨20mg、下午10mg进行替代治疗，色素沉着略有减轻。9个月后，行肾上腺CT检查示双侧肾上腺结节样增生，右侧肾上腺区可见散在钙化，诊断为双侧肾上腺结核。给予抗结核治疗：利福平片0.45g，口服，每天1次；异烟肼片0.3g，口服，每天1次；乙胺丁醇片0.75g，口服，每天1次；氢化可的松剂量不变。患者诉抗结核治疗10天后乏力、色素沉着加重，遂自行停用抗结核药物，为行进一步治疗来医院就诊。既往有结核接触史，无家族史。
诊断：
氢化可的松由于联用利福平增加了代谢，致药理作用下降。
治疗：
停用糖皮质激素类药物，昼夜皮质醇节律检查示，ACTH在0时、8时、16时分别为22.8pmol/L，97.1pmol/L，42.3pmol/L；皮质醇在0时、8时、16时分别为64.73nmol/L，202.17nmol/L，132.85nmol/L。24小时尿游离皮质醇为322.4mmol。肝肾功能、血糖、血压正常。调整药物剂量为口服氢化可的松片，每天早晨40mg、下午20mg，抗结核治疗药物剂量不变，出院。1月后随访患者皮肤色素沉着较前减轻，乏力症状明显缓解。
【药师点评】
患者在接受抗结核治疗后皮肤色素沉着较前加重，考虑与应用抗结核药物利福平后加快了糖皮质激素类药物的代谢有关。利福平为肝药酶诱导剂，加快了氢化可的松的代谢，降低了氢化可的松药理活性。两药合用时须增加糖皮质激素类药物剂量。该患者在增加糖皮质激素类药物剂量后症状减轻。糖皮质激素类药物的剂量是否适宜须以临床表现为主要依据，临床上应从小剂量糖皮质激素类药物开始用起，根据症状改善情况逐渐增加剂量，并定期复查ACTH及皮质醇水平，避免剂量过大抑制促肾上腺皮质激素的分泌。
案例2 肾上腺皮质功能减退症患者应激状态下，糖皮质激素类药物使用剂量需调整
【案例简介】
患者，男，60岁，因摔伤致右髋部疼痛，行走困难6月余，加重5天入院。有痛风史6年。4年前发现肾上腺皮质功能减退，医嘱给予醋酸泼尼松片，口服，5mg/d，每天1次，但患者未规律服用。2年前诊断为肺结核，服用异烟肼、利福平治疗6个月。
诊断：
右股骨头坏死。
治疗：
拟行右股骨头置换术。住院期间，醋酸泼尼松片口服，每天8时5mg，16时2.5mg；别嘌醇片，口服，每次0.1g，每天3次；阿法骨化醇片，口服，每次0.25μg，每天1次；碳酸钙D3片，口服，每次600mg，每天1次；氯化钾缓释片，口服，每次0.5g，每天2次。
【药师点评】
糖皮质激素类药物对松质骨的影响大于皮质骨，易引起股骨、髋部等松质骨丰富的区域骨质疏松。患者目前服用碳酸钙维生素D3片、氯化钾缓释片对症治疗。患者因继发肾上腺功能减退需长期使用糖皮质激素类药物替代治疗，应激情况下应适当增加剂量。该患者药学监护的重点是手术前后激素剂量的调整以及剂量增加后的不良反应监护。患者平日服用醋酸泼尼松片5mg/d，术前将糖皮质激素类药物每天剂量增加1.5倍，7.5mg/d，每天8时口服5mg，16时口服2.5mg。服药后一般情况较前好转，精神良好，未诉欣快感、失眠等精神异常，也未出现心慌、腹部不适等症。患者既往用药依从性较差，应对其加强用药教育，术后的激素用量须根据病情逐渐减量，不可擅自增减剂量或停药，以免发生不良事件。醋酸泼尼松需在肝内转为泼尼松龙后才有药理活性，肝功能不全者及合并使用易致肝损害药物者不宜使用。该患者长期服用别嘌醇可造成肝损害，宜选用直接发挥药效作用的泼尼松龙替代醋酸泼尼松。
案例3 糖皮质激素类药物减量过快易致肾上腺危象
【案例简介】
患者，男，50岁，1年前诊断为类风湿关节炎，关节疼痛时肌内注射曲安奈德40mg，半年后出现药源性库欣综合征。20天前关节疼痛再发，并出现乏力、胸闷，于外院就诊，给予美洛昔康、雷公藤多苷、地塞米松治疗。口服地塞米松片，2.25mg/次，3次/d，病情好转后减量，4天后减至3mg/d，此时患者出现极度乏力、软弱、心悸、气喘、食欲缺乏，皮肤多处散在出血点，遂来院就诊。查体：体温37.8℃，心率113次/min，呼吸频率23次/min，血压90/60mmHg。心电图正常。X射线检查双肺正常。血糖5.63mmol/L。血钾3.82mmol/L，血钠136.3mmol/L，白细胞8.6×109/L，中性粒细胞百分比78.2%，血小板188×109/L。
诊断：
类风湿关节炎合并肾上腺危象。
治疗：
给予氢化可的松片，口服，300mg/d，3天后逐渐减量，后改用泼尼松30mg/d，口服，2周后出院。
【药师点评】
类风湿关节炎有关节外表现或多关节疼痛，在二线药或起效慢的药物未发挥作用时，短期小剂量糖皮质激素类药物治疗可减轻关节疼痛、肿胀及减少骨破坏，炎症明显减轻后糖皮质激素类药物应逐渐减量直至停用。该患者长期不规律使用糖皮质激素类药物造成肾上腺皮质轴功能抑制，在地塞米松停药过程中诱发肾上腺危象。糖皮质激素类药物减量不宜过快，病情好转后须逐渐减量并改为口服糖皮质激素类药物替代治疗，以免诱发危象。
案例4 治疗格雷夫斯眼病，糖皮质激素类药物用药有讲究
【案例简介】
患者，女，47岁，因双眼球突出伴复视35天入院。自诉眼球疼痛，无恶心、呕吐、头痛及发热现象，无多饮、多尿、消瘦及多汗表现，否认甲状腺疾病史。入院查体：双眼内收、外展、上视、下视均受不同程度限制，双眼球突出约19mm；神经系统检查正常，甲状腺功能测定正常，眼部超声除外眶内占位性病变。
诊断：
格雷夫斯眼病。
治疗：
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠800mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，隔天1次，连用3次；后改为醋酸泼尼松片，口服，每天3次，每次20mg。治疗26天后，眼球突出程度减轻，眼球向各方向活动程度较入院时改善，但仍有复视，醋酸泼尼松片逐渐减量。2个月后，患者眼球向各方向活动基本正常。
【药师点评】
应用糖皮质激素类药物治疗格雷夫斯眼病的效果，静脉给药优于口服给药。常用的方法是注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500~1 000mg加入5%葡萄糖注射液250~500ml中，静脉滴注，冲击治疗，隔天1次，连用3次，后改口服醋酸泼尼松片。需要注意的是，已有文献报道甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的病例，可能与药物的累积剂量有关。因此，甲泼尼龙的总剂量不宜超过6.0g。一般来说，早期治疗效果明显则提示疾病预后良好。
甲泼尼龙琥珀酸钠在紫外线和荧光下易分解破坏，静脉滴注时应避光。醋酸泼尼松对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强，出现停药综合征包括下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退，表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、血压偏低，还可并发感染，长期给药后，停药时应逐渐缓慢减量，并由原来的1天用药数次改为每天上午用药1次，或者隔天上午用药1次。
案例5 甲巯咪唑与醋酸泼尼松片联用，治疗格雷夫斯眼病
【案例简介】
患者，男，55岁，因复视1年、加重2个月入院。1年前急性起病出现复视，向左、右注视时均出现，近3个月下视时又出现复视。无头晕、头痛、视物旋转、耳鸣及恶心、呕吐等症状，无肢体活动障碍、共济失调、言语障碍及饮水呛咳等现象，无意识障碍。既往高血压病史6年，甲亢病史4年，现仍口服甲巯咪唑片，否认头部外伤史及糖尿病病史，有吸烟史21年，不嗜酒。入院查体：血压175/100mmHg，心、肺听诊正常。神清语明，眼底呈动脉硬化表现，视力正常，睑裂正常，双眼球略突出，双瞳孔同圆等大，直径约3mm，光反射存在。左眼下视受限，右眼上视受限，上视、下视时均出现复视，偶有垂直眼震，神经系统查体未见异常。
诊断：
格雷夫斯眼病。
治疗：
甲巯咪唑片，口服，每次10mg，每天3次；醋酸泼尼松片，口服，每次20mg，每天3次。
【药师点评】
有效控制甲亢是基础性治疗，部分格雷夫斯眼病患者随着甲亢症状的控制，而突眼症状好转。格雷夫斯眼病的治疗应先用抗甲状腺药，如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等。甲巯咪唑能抑制甲状腺激素的合成，尚有轻度免疫抑制作用。需要注意的是，控制甲亢过程不宜过急，若用药量过大，易发生甲减，可使突眼症状加重。因此，为了防止甲减，可配合一定量甲状腺激素制剂如甲状腺素片治疗。
泼尼松有抗炎及免疫抑制作用，还可减少眶内成纤维细胞合成与释放氨基葡聚糖。泼尼松片40~80mg/d，口服，每天3次，持续2~4周。然后每2~4周减量2.5~10mg。如果减量后症状加重，应减慢减量速度。糖皮质激素类药物治疗需要持续3~12个月。
应嘱咐患者，服用甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶期间，应避免摄入高碘食物（如海带等）或含碘药物，以免病情加重，导致抗甲状腺药效降低、用药量增加或用药时间延长。高血压、糖尿病患者应慎用泼尼松，消化性溃疡、骨质疏松、有精神病家族史以及妊娠期、哺乳期的患者应禁用；用药过程中注意监测血压、血糖、血电解质及肝肾功能。
案例6 甲状腺危象患者使用糖皮质激素类药物，病情控制后应减量至停用
【案例简介】
患者，女，32岁。因恶心、呕吐、腹泻8天，伴胸闷、心慌3天入院。患者1年前出现多食、易饥饿，体重减轻，未行诊治。自述8天前有不洁饮食诱因，出现腹泻，黄色稀水样便，每天3~5次；伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；无发热、腹痛。查体：体温39.3℃、脉搏180次/min、呼吸30次/min、血压190/100mmHg；体瘦、神志清楚、易激动、大汗淋漓；甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率220次/min，心房颤动；腹部无触压痛，肠鸣音亢进；双下肢无水肿。化验：血WBC 8.12×109/L、中性粒细胞百分比67.2%、Hb 106g/L、PLT 64×109/L；大便常规、电解质检查正常；甲状腺功能：FT3 29.14pmol/L，FT4>100pmol/L，TSH 0.005μIU/ml。
诊断：
甲状腺危象（诊断评分80分）。
治疗：
甲巯咪唑片，口服，每6小时1次，首剂40mg，以后20mg/次；盐酸普萘洛尔片，口服，每次20mg，每天4次；地塞米松磷酸钠20mg加入5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，每6~8小时1次，3天后改为醋酸泼尼松片，口服，每次10mg，每天3次。
【药师点评】
甲状腺危象的治疗包括一般治疗和特殊治疗。
一般治疗应给予足够的热量及液体补充。患者因高热、大汗及呕吐、腹泻，失水较多，故每天补充液体应在3 000~6 000ml。高热患者必须使用冰袋冰敷、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法，还可考虑使用对乙酰氨基酚解热。
特殊治疗包括：使用大剂量的抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑，抑制甲状腺激素合成；使用阻滞甲状腺激素释放的碘制剂，如复方碘口服溶液或碘化钠加入5%~10%葡萄糖注射液中静脉滴注，如果对碘制剂过敏，可改用碳酸锂口服；普萘洛尔可用于无心力衰竭的患者，改善患者的情绪异常、怕热多汗、心率增快等症状，心力衰竭患者禁用普萘洛尔，可选用短效制剂拉贝洛尔。地塞米松、泼尼松等糖皮质激素类药物，可抑制甲状腺激素的释放及外周T4向T3的转化，改善甲状腺危象患者的病情，先采用静脉滴注给药，病情控制后改为口服，好转后减量至停用。
案例7 碘制剂、丙硫氧嘧啶与氢化可的松联合用药，治疗甲状腺危象
【案例简介】
患者，男，36岁。多食、消瘦、怕热、多汗、心悸1年未诊治，5天前出现食欲减退，恶心、呕吐、心悸加剧。入院查体：体温37.9℃，血压140/60mmHg；神志清楚，消瘦体型，多汗；双侧眼球无突出，巩膜无黄染；甲状腺Ⅱ度肿大、质软，无压痛、无结节；可闻及血管杂音，双肺未闻及干、湿啰音；心率148次/min，心律齐；双下肢无浮肿，双手震颤征阳性；心电图提示窦性心律［16］。
诊断：
甲状腺危象（诊断评分45分）。
治疗：
丙硫氧嘧啶片，口服，首剂600mg，以后每次200mg，每天3次；复方碘口服溶液，口服，首剂30滴，随后每次10滴，每天3次；盐酸普萘洛尔片，口服，每次20mg，每天3次；醋酸氢化可的松注射液100mg，加入5%葡萄糖注射液1 000ml，每天3次，静脉滴注。
【药师点评】
抑制甲状腺激素合成，首选丙硫氧嘧啶，也可用甲巯咪唑。应用碘制剂，可减少甲状腺激素的释放，理论上应在抗甲状腺药物服用后1小时后使用，通常应用复方碘口服溶液，但危重患者也可与抗甲状腺药物同时使用。但碘制剂本身为甲状腺激素合成原料之一，单独使用会增加甲状腺内甲状腺激素的合成，从而加重病情，故一般在服用丙硫氧嘧啶1~2小时后使用，病情严重者也可与丙硫氧嘧啶同时用药。急性症状控制后，碘制剂可逐渐减量，一般使用3~7天停药。氢化可的松能抑制周围组织对甲状腺激素的反应，有助于改善甲状腺危象患者的病情。
案例8 糖皮质激素类药物治疗亚急性甲状腺炎，应先用足剂量，再逐步减量
【案例简介】
患者，女，38岁。发热伴颈部疼痛半月入院。患者曾于当地卫生院诊断为咽喉炎，给予抗感染治疗，体温较高时临时给予地塞米松，病情时好时重。入院后完善辅助检查，甲状腺功能呈甲状腺毒症改变（TSH↓、FT3↑、FT4↑），红细胞沉降率（ESR）80mm/h，甲状腺摄碘功能明显降低。
诊断：
亚急性甲状腺炎。
治疗：
给予泼尼松片，口服，每天3次，每次10mg。病情明显好转，症状消失，1周出院。出院后未按时复诊，泼尼松口服1周，无症状，自行停药。4天后症状再发复诊，重新启用泼尼松治疗，随后逐步减量，疗程3月停用，未再复发。
【药师点评】
亚急性甲状腺炎轻症患者使用非甾体抗炎药即可。该例患者发热、颈部疼痛半月，症状较重，适合糖皮质激素类药物治疗。使用激素2周症状消失后停用很快复发，主要考虑糖皮质激素类药物停用过快、疗程过短所致。亚急性甲状腺炎病程多为1~3个月，少部分可达6个月，部分复发。糖皮质激素类药物治疗初始，应根据病情轻重先用足剂量，泼尼松多为每天20~40mg，减量应参考亚急性甲状腺炎常规病程，逐步减量；同时根据ESR，甲状腺功能恢复情况调整具体疗程，起始剂量不足、减量过快、疗程过短，常导致复发。临床上常因糖皮质激素类药物疗效显著，症状很快消失而认为病情已愈，以致停药复发，该病例即为此种情况。另，该患者糖皮质激素类药物疗程达3月，起始为中等剂量，应考虑补钙，防治骨质疏松。必要时，如初期激素量较大时给予质子泵抑制剂护胃、补钾措施。
案例9 大剂量糖皮质激素类药物治疗希恩综合征、垂体危象，病情好转后应逐步减量
【案例简介】
患者，女，56岁，因发热3天，神志不清5小时入院。3天前因受凉后出现发热，随后出现恶心、呕吐，5小时前开始神志不清。既往史：36岁分娩时发生产后大出血，此后再无月经来潮，精神体力差，劳动能力减退，未进一步诊治。入院时，神志不清，浅昏迷状，血压70/40mmHg，心率56次/min，体温38.5℃，全身皮肤黏膜稍苍白，阴毛脱失。急查手指血糖2.5mmol/L。
诊断：
希恩综合征；垂体危象。
治疗：
立即给予50%葡萄糖注射液40ml静脉注射，醋酸氢化可的松注射液100mg加10%葡萄糖注射液，静脉滴注，同时抽血液标本送检。此后，氢化可的松100mg，每8小时1次，静脉滴注。患者8小时后神志转清。次日，检验结果提示：ACTH↓、FSH↓、LH↓、TSH↓、FT3↓、FT4↓、皮质醇↓，验证希恩综合征、垂体危象诊断。随病情好转，醋酸氢化可的松注射液减为每次100mg，每天2次。第3天，给予口服左甲状腺素片，每天75µg，病情进一步好转，氢化可的松逐步减量至生理剂量，血压、体温、电解质恢复正常。
【药师点评】
该患者有产后大出血史，有垂体前叶功能减退表现，在受凉基础上出现昏迷，诊断考虑为希恩综合征、垂体危象。该病危急，不需等待检验结果，即可进行治疗。除立即纠正低血糖外，糖皮质激素类药物使用是主要抢救措施。首先，给予直接为活性成分、快速起效的氢化可的松制剂，由于处于应激危重状态，剂量可达300~400mg/d，分3次给予。根据病情好转，逐步减量。垂体危象除皮质功能不全外，常有中枢性甲减，须补充甲状腺激素。补充甲状腺激素需注意，应在充分给予糖皮质激素类药物基础上给予，否则可加重皮质功能不全病情。该患者处于生理绝经后年龄，无生育需求，性腺功能补充无必要。
案例10 对反复发作的低血糖昏迷，应使用糖皮质激素类药物治疗
【案例简介】
患者，男，81岁，因神志不清2小时入院。既往有慢性阻塞性肺疾病病史30余年，无糖尿病病史，近期无用药史。近半年食欲差，伴消瘦。入院体检：神志不清，昏迷状，血压100/60mmHg，心率95次/min，双肺少许干、湿啰音。入院急查手指血糖1.3mmol/L。
诊断：
低血糖昏迷。
治疗：
立即给予50%葡萄糖50ml静脉注射，继以10%葡萄糖静脉滴注维持，10分钟左右患者神志清楚，复查血糖6.5mmol/L；半小时后，患者再次出现神志恍惚，急查血糖2.6mmol/L，再次50%葡萄糖50ml静脉注射，加快10%葡萄糖静脉输注，10分钟后，复查血糖7.8mmol/L；半小时复查血糖下降至4.5mmol/L，给予10%葡萄糖中加注50%葡萄糖60ml快速静脉滴注，血糖维持在4~5mmol/L；稍有减慢滴速，血糖随即降至4mmol/L以下。随即给予氢化可的松100mg，静脉滴注，30分钟后查血糖9.6mmol/L，减慢高糖滴速，血糖仍稳定在6~9mmol/L；随后逐步减慢高糖滴速，至改为5%葡萄糖静脉滴注，血糖一直稳定在正常范围。此后，给予地塞米松5mg，静脉注射，患者未再出现低血糖。3天后停用激素，病情未再复发，要求出院。
【药师点评】
一般低血糖时给予葡萄糖静脉输注多可很快纠正，10%葡萄糖亦能维持血糖正常水平，无须使用激素。但在有些情况下，如皮质功能不全患者发生低血糖时、自身免疫性低血糖时、糖尿病降糖治疗过度致近期反复发生低血糖时、升糖类调节激素功能衰竭时，糖皮质激素类药物及时应用常可起到较好效果［17］。该患者多次静脉注射50%葡萄糖注射液，低血糖仍反复发作，快速高糖静脉滴注尚难维持，提示升糖激素胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素不足。而胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺须在充足糖皮质激素基础上才能起到较好作用。补充糖皮质激素类药物其本身即可起到升糖效应，同时使其他升糖激素发挥更好的升糖作用，这对反复发作、难以维持的低血糖起到较好救治效果。