第七节　低血糖症

一、低血糖症的概述、分类与临床表现

（一）概述

禁食状态下，血糖一般稳定于3.6~6.2mmol/L。低血糖是指血糖低于正常值下限，低血糖症是指血糖低到引起临床症状和体征的综合征。低血糖的诊断切点目前尚有不同意见，Whipple提出的惠普尔三联症低血糖定为2.8mmol/L，但亦有专家提出为2.2mmol/L、3.0mmol/L。新生儿禁食血糖低于成年人，低血糖诊断切点定为2.2mmol/L。糖尿病低血糖定为小于3.9mmol/L。即使如此，上述标准都不能概括所有低血糖症时的血糖水平，且低血糖症临床表现与低血糖水平不直接相关，而Whipple标准长期被公认，现多一次为准。

（二）病因分类

1.先天性疾病

先天性疾病包括分娩前疾病和遗传性疾病，主要见于新生儿、婴儿和儿童。

（1）早产、低体重和出生时窒息：

这类低血糖症前提是喂食延迟。主要原因为该类患儿肝糖原和脂肪储存少，相关代谢酶尚未完全成熟，加之新生儿糖消耗量大。出生后早期喂食即可避免。

（2）内源性高胰岛素血症：

一类暂时性，二类持续性。前者多为未控制好的糖尿病母亲所生的婴儿。母亲血糖高，使胎儿血糖高，刺激胎儿胰岛素分泌增多，出生后发生暂时性高胰岛素血症低血糖。持续性高胰岛素血症为遗传缺陷，β细胞持续分泌胰岛素，不受调节，导致低血糖发生。

（3）先天性代谢性疾病：

糖原贮积病、果糖不耐受、半乳糖血症、糖氨基酸脂肪先天代谢缺陷等导致糖原分解、异生酶不足，不能及时补充血糖，导致低血糖发生。

2.对抗调节激素缺乏

胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素和甲状腺激素缺乏都可引发低血糖，除儿童外，成人单独某一激素缺乏引起低血糖症者少见。这些激素均为升糖激素，有对抗胰岛素作用，如缺乏则对低血糖症无升血糖反应而使低血糖持续加重。

3.器官疾病

（1）肝脏疾病：

严重肝实质广泛破坏可发生低血糖，主要由肝糖原储存减少，肝糖异生障碍及肝胰岛素代谢清除减少等原因所致。

（2）肾脏疾病：

急性、慢性肾功能衰竭时可发生低血糖。肾脏是糖异生重要器官，严重肾脏病变使糖异生减少，同时胰岛素经肾脏降解减少，引发低血糖。

（3）心脏疾病：

慢性充血性心力衰竭在婴儿和儿童中可引起低血糖。此主要是由慢性缺氧、糖异生障碍、糖消耗增加引起。

（4）胰腺疾病：

胰岛素瘤、胰岛细胞增生、胰岛素不受调节分泌增多，为导致低血糖的主要原因。

4.胰腺外肿瘤

胰腺外多种肿瘤可引起低血糖，常见有间叶细胞肿瘤、肝癌、肾上腺皮质肿瘤、淋巴瘤、肾癌、类癌等。可能机制为肿瘤巨大、糖消耗增多，肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子2。

5.自身免疫抗体所致低血糖症

（1）体内产生抗胰岛素抗体：

直接刺激胰岛素分泌；与胰岛素结合后，再解离出来；引起胰岛素与其受体铰链，使胰岛素作用加强和延长；直接激活胰岛素受体。

（2）体内产生抗胰岛素受体抗体：

该抗体与胰岛素受体结合后阻止胰岛素作用出现高血糖，而高血糖刺激胰岛素分泌增多，一旦该抗体与胰岛素受体解离，大量胰岛素与受体结合发生低血糖。

6.药物引起低血糖

药物是引起低血糖最常见的原因，胰岛素和磺脲类药物最为严重；其他还有酒精、水杨酸制剂等亦可引起低血糖。

7.反应性低血糖

反应性低血糖是指发生于餐后4小时内的低血糖，可分为消化道低血糖、2型糖尿病早期、特发性低血糖、人为和功能性低血糖。

（三）临床表现

1.急性低血糖及病程短者呈交感神经兴奋表现，如激动不安、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，并有一过性黑矇，意识障碍，甚至昏迷。

2.亚急性及缓慢血糖下降者呈脑病症状，低血糖时脑组织主要依靠脑本身及肝储备的糖原分解来维持代谢，而脑组织本身所储备的糖原有限，仅44.44mmol/L，尤其大脑皮质只有4.06mmol/L。因此血糖过低对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑或交感神经。严重而长期的低血糖发作可引起广泛的神经系统病变。缺糖早期为脑充血、多发性出血点；后期由于Na+、K+进入细胞引起脑细胞水肿及出血性点状坏死，以大脑皮质、基底核、海马等处最明显；晚期出现神经细胞坏死、消失、脑组织软化。早期为大脑皮质受抑制，继而皮质下中枢包括基底核、下丘脑及自主神经中枢相继受累，最终影响中脑及延脑活动。脑部细胞愈进化，对缺氧缺糖愈敏感。多数患者表现为大脑皮层及小脑的症状，如头痛、头晕、焦虑、激怒、嗜睡、注意力涣散、定向障碍、震颤、癫痫大发作或小发作、人格改变（哭、吵、闹、骂）、奇异行为、共济失调等，最后木僵昏迷。长期严重低血糖可致永久性脑损害。

3.无症状低血糖，主要见于糖尿病患者。长病程患者，发生自主神经病变时低血糖发作往往没有症状和体征。低血糖反复出现，会降低患者于低血糖状态下的感知能力，使激素调控分泌反应变得迟钝，出现“无症状低血糖”和“低血糖相关”的自主神经衰竭。

二、低血糖症的诊断要点与治疗原则

（一）诊断要点

1.有低血糖症状，血糖监测小于2.8mmol/L、2.2mmol/L（新生儿）、3.9mmol/L（糖尿病患者）。典型者具备惠普尔三联症：低血糖症状，出现交感神经兴奋症状或神经缺糖症状；发作时血糖低于诊断切点；供糖后与低血糖相关症状迅速缓解。

2.无低血糖症状，血糖监测小于相应诊断切点。

（二）治疗原则

1.急症处理

轻者速给糖类食物或饮料，不能口服或症状严重者立即静脉注射50%葡萄糖注射液20~40ml，15~20分钟后检查血糖。如仍低，轻者能口服时再次给予含糖食品，直至低血糖纠正；不能口服或症状严重者再次静脉注射50%葡萄糖注射液20~40ml，继以5%~10%葡萄糖注射液维持，根据病情需要调整葡萄糖浓度和输注速度。对低血糖反复发作、血糖水平难以维持者，加用糖皮质激素类药物与葡萄糖注射液混合滴注。同时还可用胰高血糖素肌内注射或静脉注射。神志不清者，切忌喂食，以避免呼吸道堵塞而致窒息。

2.病因治疗

功能性及反应性低血糖宜给低糖、高脂、高蛋白饮食，少食多餐，并给少量镇静剂及抑制迷走神经的药物。肿瘤等其他原因引起的低血糖须作相应的病因治疗。

3.预防

不少低血糖症可以通过适当处理预防发生。腺垂体功能减退及肾上腺皮质功能减退患者可用可的松治疗；甲状腺功能减退者可补充干甲状腺素片以促进机体代谢，促进葡萄糖吸收，提高血糖水平；肝源性血糖过低者可采用高糖、高蛋白饮食，并于睡前加餐。糖尿病治疗过程中出现的低血糖，及时调整降糖药剂量。

三、糖皮质激素类药物的合理应用

在救治某些原因导致皮质醇缺乏诱发的低血糖时，除补充葡萄糖外，糖皮质激素类药物使用极其重要，多采取氢化可的松100~200mg静脉滴注，根据病情可间歇多次给予；针对自身免疫抗体所致低血糖症，糖皮质激素类药物使用可抑制自身免疫反应，减少相关抗体产生，防止低血糖发生。初期可给予氢化可的松100~200mg或甲泼尼龙20~40mg静脉滴注，病情控制后口服泼尼松片，1次5~10mg，每天2~3次，维持1~2周。对其他病因引起的低血糖，当反复发作、难以维持时，糖皮质激素类药物亦可使用，常起到较好效果。作用机制为皮质醇可以拮抗胰岛素和促进脂肪分解而抑制机体对葡萄糖的利用，刺激蛋白质分解，促进肌肉和脂肪释放糖异生前体物质；皮质醇还可以刺激肝糖原合成和糖异生，增强胰高血糖素和肾上腺素促进糖原合成和异生的作用。用法可用氢化可的松100~200mg或甲泼尼龙20~40mg静脉滴注，低血糖纠正后减量停用。