第三节　细菌性感染

一、伤寒、副伤寒

（一）伤寒

伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌（Salmonella typhi）引起的一种急性肠道传染病，常称伤寒热、肠热病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、肝脾大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症为肠出血、肠穿孔。伤寒已被列入中国法定传染病，按乙类传染病进行防治管理。

伤寒杆菌属于沙门菌属中的D组，在自然界中生命力强，在水中可存活2～3周，在粪便中可维持1～2个月；耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60℃ 15min或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.2～0.4mg/L时可迅速杀灭。

伤寒杆菌只感染人类，在自然条件下不感染动物。此菌不产生外毒素，其菌体裂解所释放的内毒素在发病机制中起重要作用。

【流行病学】

1.传染源

带菌者或患者是伤寒的唯一传染源。患者全病程均有传染性，以病程第2～4周传染性最大。少数患者症状较轻，或可成为长期或终身带菌者，是中国近年来伤寒持续散发的主要原因。

2.传播途径

病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物，或经手及苍蝇、蜚蠊等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行。伤寒终年可见，但以夏秋季最多。

3.人群易感性

人对伤寒杆菌普遍易感，一般以儿童及青壮年居多。病后可获得持久性免疫力，再次患病者极少。

【临床表现】

潜伏期3～60d，平均7～14d。

初期出现发热，热度呈阶梯形上升，3～7d可达39～40℃。病程第2～3周进入极期，出现特征性临床症状，如稽留热、神经系统中毒症状、脉搏迟缓同时伴有神志淡漠、听力减退，胸腹部和背部可出现玫瑰疹。脾脏也会肿大，便秘多见。第4周开始逐渐缓解，体温下降、症状减轻，但小肠仍处于溃疡期，可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。第5周体温恢复正常、神经消化系统逐渐恢复。

【预防】

1.控制传染源

患者按照肠道传染病隔离，体温正常14d后解除隔离。接触者医学观察15d。

2.切断传播途径

做好水源管理、饮食管理等卫生工作，避免饮用生水、食用未煮熟的肉类。

3.保护易感人群

对易感人群进行伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种。

（二）副伤寒

副伤寒（paratyphoid fever）是副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病，临床疾病过程和预防措施与伤寒大致相同，临床特点如下。

1.副伤寒甲、乙

我国成人副伤寒以甲型为主，儿童以乙型常见。副伤寒潜伏期较短，一般为8～10d，体温波动较大，稽留热少见。副伤寒甲复发率较高，并发症少见，病死率较低。

2.副伤寒丙

临床表现复杂，起病急，体温迅速上升，热型不规则。

二、细菌感染性腹泻

细菌感染性腹泻（bacterial diarrhea）广义上是指由各种常见致病菌引起，以腹泻为主要表现的一组肠道传染病，除霍乱、菌痢、伤寒和副伤寒外，其他细菌引起的感染性腹泻属丙类传染病。

【病原学】

常见细菌有沙门菌属、志贺菌属、大肠埃希菌、弯曲菌、耶尔森菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艰难梭菌等。

1.大肠埃希菌

埃希菌属，肠杆菌科，革兰氏阴性，短杆状、无芽孢、大多有鞭毛、运动活跃。对冷热适应较好，最适宜37℃。耐酸、不耐热和化学消毒剂，75℃以上1min可使其灭活。该菌是国际公认的卫生监测指示菌。

2.耶尔森菌

革兰氏阴性短小杆菌，无芽孢、兼性厌氧、冷热适应。其产生的肠毒素热稳定性较好，121℃经30min仍不被破坏。对酸碱稳定、煮沸及常规消毒剂可杀灭。

3.变形杆菌

肠杆菌科，革兰氏阴性菌，多形性、无芽孢、无荚膜、有周鞭毛、运动活跃，能产生肠毒素。适应力强、营养要求低、繁殖迅速、广泛存在。该菌为条件致病菌，是医院感染常见菌。

4.艰难梭菌

革兰氏阳性杆菌，有芽孢、专性厌氧、能产生肠毒素。原为人、兽正常肠道菌群，婴儿带菌率高。

5.类志贺邻单胞菌

革兰氏阴性菌，有时成对出现，兼性厌氧、有动力、无芽孢、无荚膜。不耐高盐，存在于淡水动物体内。

6.亲水气单胞菌

革兰氏阴性菌，单鞭毛、无芽孢、无荚膜，广泛存在，能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素及杀白细胞素等独立因子。

【流行病学】

细菌感染性腹泻广泛流行于世界各地，欧美国家以沙门菌属为主，发展中国家志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌较多，沿海地区则更常见沙门菌和副溶血性弧菌。全年发病，好发于夏季，旅居外地时易发生“旅游者腹泻”。

1.传染源

患者、带菌者和一些动物可成为传染源和贮存宿主。

2.传播途径

通常是由污染的食物和水传播，也可通过密切接触传播。苍蝇、蜚蠊等特殊习性的昆虫也可作为媒介在传播中发挥作用。值得重视的是医务人员被污染的手、被污染的物品是院内传播的重要途径。

3.人群易感性

各年龄组普遍易感，没有交叉免疫。免疫功能较弱的儿童和老人或正在使用抗生素治疗的人群为高危人群。患病后获得较短时间的免疫力。

【临床表现】

潜伏期与感染细菌的数量和途径有关，数小时至数天、数周不等。多数起病急，胃肠道症状重，出现食欲缺乏、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻、里急后重等症状。腹泻一天内可反复出现，多者数十次，粪便呈水样，甚至有黏液或脓血。病情严重者因腹泻而脱水，引起电解质紊乱，补水不及时者甚至出现休克。病程1～2周，通常可以自愈，少数可出现复发。

【治疗和预防】

1.预防

设置腹泻门诊，早期发现并隔离治疗，餐饮从业人员定期体检，餐具炊具严格消毒，生熟分开。增强卫生管理，加强手卫生，控制媒介蚊虫，科学管理和处置污水，合理使用消毒剂。

2.治疗

腹泻时进流食，避免乳制品等高渗液体，呕吐、腹泻患者使用口服补液疗法（oral rehydration therapy，ORT），重症或休克者使用静脉补液疗法。轻症患者多为自限性，重症患者根据药物敏感性使用相应抗生素治疗。近年来临床多应用益生元、活菌群等进行微生态治疗，以矫正人体正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗致病菌侵袭。

三、布鲁氏菌病

布鲁氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，是布鲁氏菌（Brucella）引起的动物源性传染病，临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。

1814年Burnet首先描述“地中海弛张热”，并与疟疾做了鉴别。1886年英国军医Bruce在马耳他岛从死于“马耳他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。后来，为纪念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。

布鲁氏菌是一组球杆状的革兰氏阴性菌，没有鞭毛，不形成芽孢或荚膜。布鲁氏菌对营养要求较高，在含多种氨基酸和维生素的培养液中缓慢生长，需氧、不运动。该菌对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感，但在自然环境中生存力较强。在病兽的分泌物、排泄物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中约生存2个月，加热60℃或日光下暴晒10～20min可杀死此菌。

【流行病学】

该病为全球性疾病，我国主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。四季均可发病，青壮年男性居多，与职业有密切关系。

1.传染源

与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬等哺乳动物。病菌首先在同种动物之间传播，造成带菌或发病，随后传染人类。

2.传播途径

（1）经皮肤黏膜接触传播：

直接接触病畜或其排泄物、分泌物，可经皮肤或眼结膜受染。

（2）经消化道传播：

食用被污染的食物、生牛乳等受染。

（3）经呼吸道传播：

病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。

3.易感人群

人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种群间有交叉免疫，病后有一定免疫力，且疫区居民可因隐性染病而获免疫，再次感染发病者有2%～7%。

【临床表现】

潜伏期为1～3周，可长至数月。

临床上可分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染和慢性感染等。

1.亚临床感染

高危人群中可有30%的人有高水平的抗布鲁氏菌的抗体，但难以明确临床感染。

2.急性和亚急性感染

该病缺乏特异性，大多数患者起病较慢，表现为间歇热、多汗，夜间热退时有大汗。多数伴有游走性大关节疼痛、神经根痛，可有肝脾、淋巴结肿大。

3.慢性感染

不恰当治疗和局部病灶持续感染可导致慢性布鲁氏菌病，病程可持续1年以上，症状不明显、不典型，表现多样，常有疲劳、全身不适、精神抑郁、反复发作的关节和肌肉痛等表现。

4.复发

约10%的患者在经过系统治疗后复发，可能与布鲁氏菌在细胞内寄生有关。

【治疗和预防】

世界卫生组织把利福平和多西环素联用6周作为急性和亚急性感染患者的首选病原治疗方案。慢性感染治疗较为复杂，常从病原治疗、脱敏治疗、对症治疗等方面入手。

消灭和控制家畜中的布鲁氏菌病是控制人布鲁氏菌病的主要措施。对牧区牲畜应定期检查，发现病兽及时隔离并对污染环境消毒处理，健康牲畜应进行预防接种。加强水、粪管理，保护水源。高危人群如兽医、牧民、屠宰工人等应加强个人保护，减少职业性传染的危险，接受预防接种。

四、鼠疫

鼠疫（plague）是由鼠疫耶尔森菌（Yersinia pestis）引起的自然疫源性烈性传染病。患者的皮肤会因为广泛出血、发绀、坏死而产生黑斑，因此也叫作黑死病。经呼吸道传入可引发肺鼠疫，传染性强、病死率高，是危害人类最严重的传染病之一，我国将其列为法定甲类传染病之首。

世界上曾发生3次大流行，第1次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第2次发生在14世纪，波及欧、亚、非洲，有2 500万人死于该病，且曾波及我国；第3次是18世纪，传播32个国家。1793年云南师道南所著《死鼠行》中描述当时：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎！鼠死不几日，人死如圻堵”。

【病原学】

鼠疫耶尔森菌也叫鼠疫杆菌，两端钝圆浓染，椭圆形。长1～1.5μm，宽0.5～0.7μm，革兰氏染色阴性，无鞭毛、无芽孢，不活动，适宜温度28～30℃。该菌对外界抵抗力较弱，对光、热、干燥及一般消毒剂敏感，加热55℃ 15min或100℃ 1min即可杀死。苯酚、甲酚、氯胺可使其失活。但在潮湿、低温与有机物内存活时间较久，长至数月。

【流行病学】

人间鼠疫以非洲、亚洲、美洲发病最多，我国主要发生在云南和青藏高原，并通过交通工具向外传播，造成流行。由于啮齿类动物冬眠习性，感染多发于春季，流行于夏季，肺鼠疫多在10月以后流行。

1.传染源

主要是鼠和其他啮齿类动物，储存宿主以黄鼠属和旱獭属为主。

2.传播途径

鼠蚤叮咬是动物传播给人类的主要途径，少数可因直接接触患者的感染性体液受染。肺鼠疫患者痰中病菌可借飞沫传播。

3.人群易感性

人群普遍易感，无性别、年龄差异。病后可获得持久免疫力。接种疫苗可获得一定免疫力，使易感性降低或发生隐性感染。

【临床表现】

临床上有腺型、肺型、败血型及轻型等，各型初期全身中毒症状大致相同。起病急骤，畏寒发热，体温迅速升至39～40℃，伴恶心呕吐、头痛及四肢痛，可有颜面潮红、结膜充血、皮肤黏膜出血等。严重者可出现意识模糊、言语不清、步态蹒跚、腔道出血及衰竭等。

1.腺鼠疫

最为常见。潜伏期2～5d。好发于腹股沟淋巴结，多为单侧。淋巴结及周围组织迅速肿大，并与周围组织粘连成块，触痛剧烈。部分病例诊断治疗不及时，可发展为败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫。

2.肺鼠疫

病死率极高。该型既可为原发性，也可继发于腺鼠疫。原发性肺鼠疫潜伏期为数小时至3d。该病起病急骤，寒战高热，起病24～36h即出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红色痰。呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和发绀。肺部啰音，胸部X线检查呈支气管肺炎改变。

3.败血症型鼠疫

也叫暴发型鼠疫，为最凶险的一型。若病患免疫功能差，感染菌量多、毒力强，肺鼠疫或腺鼠疫可迅速发展为败血症型，主要表现为寒战高热、神志不清、谵妄或昏迷。无淋巴结肿大。皮肤黏膜出血、呕吐、血尿、弥散性血管内凝血（DIC）和心力衰竭，多在发病24h内死亡，病死率高达100%。

4.轻型鼠疫

又称小鼠疫，症状较轻，患者可照常工作生活。可见局部淋巴结肿大，轻度压痛。多见于疾病初、末期或已接种疫苗者。

【治疗和预防】

加强疫情报告，凡确诊或疑似鼠疫患者，应迅速组织严密隔离，就地治疗。接触者医学观察9d。患者分泌物、病死动物和人的尸体应彻底消毒和焚烧。

1.一般治疗

对患者做好卫生处理，及时更衣、灭蚤。急性期患者流质饮食，给予葡萄糖和生理盐水补液。对症给予镇痛、强心、抗休克治疗。

2.病原治疗

早期、联合、足量应用敏感抗菌药物，如链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素等。

五、炭疽

炭疽（anthrax）是由炭疽杆菌（bacillus anthracis）引起的动物源性传染病，主要发生于食草动物，特别是牛、马和羊。临床上主要为皮肤炭疽，表现为局部皮肤坏死及特征性黑痂。

炭疽杆菌是革兰氏阳性需氧芽孢杆菌，菌体较大，两端钝圆，无鞭毛、不运动，在宿主体内可形成抗吞噬和致病性强的荚膜，但在外环境中对热和消毒剂敏感。该菌可产生3种外毒素。芽孢居中呈卵圆形，排列成长链，呈竹节状，对紫外线、加热和消毒剂抵抗力强，可在动物尸体或土壤中存活数年，因此可被用于生物武器。

【流行病学】

炭疽在牧区呈地方性流行，主要因接触患病的食草动物的排泄物、皮毛、肉等感染而形成皮肤炭疽，或吸入芽孢尘埃造成肺炭疽，或进食病兽肉类和乳制品引起肠炭疽，人与人之间传播极少见。人群普遍易感，参与动物制品加工、饲养和治疗等活动的人员接触机会较多。病后可获得持久免疫力。

【临床表现】

病程初期常有轻中度发热、头痛和全身不适。临床症状因侵入途径不同而表现各有差异。

1.皮肤炭疽

最多见，占90%以上。潜伏期1～5d。裸露部位皮肤初期出现斑疹；次日进展为水疱；第3～4天发生出血性坏死；第5～7天坏死区破溃，血痂内有肉芽组织称为炭疽痈。黑痂在1～2周内脱落，愈合成疤。

2.肺炭疽

较少见，诊断困难且致死率高。病初短期有非特异流感样表现，2～4d后出现严重呼吸困难、高热、咯血、出汗等症状。X线胸部检查可见纵隔影增宽、胸腔积液和支气管肺炎征象。常并发败血症和脑膜炎，并发休克可在24h内死亡。

3.肠炭疽

极罕见。除高热症状外，可有剧烈腹痛腹泻、腹水等胃肠道症状，可出现明显压痛、反跳痛等外科急腹症。

4.炭疽败血症

常继发于肺、肠道和严重皮肤炭疽，全身毒血症严重，如高热、衰竭、DIC和脑膜炎等，病情迅速恶化而死亡。

【治疗和预防】

1.预防

对疫区人员、牧畜进行减毒疫苗接种，病兽及时治疗、尸体焚烧深埋。患者严密隔离，接触者隔离观察8d。对从事畜牧工作的人群加强劳动保护，定期动物检疫，防止水源、食品污染。

2.治疗

患者应严密隔离，加强休息，适当补液。皮肤炭疽应局部湿敷高锰酸钾，切忌挤压和切开引流。水肿及毒血症患者应用相应激素治疗。青霉素G是治疗炭疽的首选药物。氟喹诺酮类抗菌药物也有较好疗效。

六、结核病

结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）引起的一种慢性感染性疾病，以肺结核最常见，也可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏等多种脏器组织。结核分枝杆菌属放线菌目、分歧杆菌科，细长而稍弯，两端微钝。该菌无芽孢、无鞭毛、不活动，严格需氧，对外界抵抗力较强、耐干燥，对热、紫外线、乙醇较敏感。

该菌含类脂质、蛋白质和多糖类成分，能诱导宿主免疫反应及导致结节性病理变化。其另一重要生物学特性是耐药性，主要与基因突变有关。用药不合理、患者依从性差等因素可导致对两种及以上药物产生耐药的结核病，称为耐多药结核病（multiple-drug-resistant tuberculosis，MDR-TB）。

【流行病学】

近年来，虽然随着生活水平提高，居住拥挤、营养不良等不利因素逐渐减少，但由于人口流动增加、耐药结核病增多等原因，全球结核病呈明显上升趋势，在我国仍是危害国民健康和生命的主要传染病，疾病负担位于全球第二位。

1.传染源

排菌的患者和动物，开放性肺结核患者是主要传染源。

2.传播途径

以空气传播为主。患者排出的飞沫、痰干结后随尘埃飘浮在空气中，经呼吸道吸入可致感染。

3.易感人群

人群普遍易感。婴幼儿、青春后期和老年人发病率高。

【临床表现】

1.临床类型

（1）原发型肺结核（Ⅰ型）：

为初次感染后发病的肺结核，常见原发综合征（primary syndrome）和胸内淋巴结结核。原发综合征表现为肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大。此型临床症状轻微，90%以上患者为自限性。

（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）：

多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童。结核分枝杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴有结核性脑膜炎等肺外结核。

（3）继发性肺结核（Ⅲ型）：

由初染后体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新活动和释放而发病，是成人肺结核最常见的类型。

（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）：

为结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症，常发生于原发感染后数月。

（5）肺外结核（Ⅴ型）：

常因初感染的结核分枝杆菌潜伏于肺外脏器，机体抵抗力降低时发病。

2.主要症状与体征

（1）全身症状：

多数起病缓慢，长期低热，伴有疲倦、盗汗、食欲下降等。病情进展时可出现高热、咳嗽、胸痛、关节疼痛等。

（2）呼吸系统症状：

主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛。

（3）其他系统表现：

结核可侵袭其他器官和组织，导致淋巴结结核、结核性心包炎、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、泌尿系统结核等。

【治疗和预防】

结核病的治疗主要包括抗结核化学药物治疗、对症支持治疗和手术治疗。化疗是治疗、控制疾病，防止传播的主要手段，国际通用抗结核药物有十余种，其中一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。用药原则为早期、规则、全程、联合、适量。

1.控制传染源

对于结核病患者和疑似患者应做到早发现、早诊断、早治疗。长期携带和排出病原体的患者不应从事食品相关行业的工作。

2.切断传播途径

加强知识宣传，管理患者和携带者的生活用品。可能被污染的衣物、碗筷及时消毒，阳光暴晒。

3.保护易感人群

新生儿接种卡介苗后可获得特异性免疫力。免疫力低且结核菌素试验阳性者，可预防用药。