第一节　颅颌面应用解剖

颌面部骨性支架由14块骨组成，其中除单一的下颌骨及犁骨外，其余均呈双对称排列，即有上颌骨、鼻骨、泪骨、额骨、腭骨及下鼻甲。上述相邻诸骨互相连接，构成颌面部的基本轮廓，并作为软组织支架（图2-1-1）。

一、上颌骨

上颌骨（maxilla）左右成对，是构成面中部三分之一最大的骨骼（图2-1-2，图2-1-3）。上颌骨上内方与额骨和鼻骨相接，上外方与颧骨相接，后面与翼突相接，内侧与对侧的上颌骨相连，此外还与泪骨、筛骨、犁骨、下鼻甲和腭骨相连，分别形成眶底、鼻底、鼻侧壁以及口腔顶。上颌骨解剖形态不规则，大致分为一体（上颌体）四突（额突、颧突、腭突及牙槽突）。

1.上颌体（maxillary body）

呈锥体形，分为前、后、上、内四面，中央有上颌窦（maxillary sinus）。

（1）前面：

上界为眶下缘，内界为鼻切迹（nasal notch），后界借颧牙槽嵴（zygomatic-alveolar ridge）与后面分界。眶下缘下方处有眶下孔（anterior foramen），开口向前内下，有眶下神经、血管通过。在上颌骨正颌外科手术中应注意保护眶下神经以免造成术后下睑、鼻翼、上唇部皮肤和黏膜的麻木或感觉异常。在尖牙根与颧突之间的骨面较凹，称尖牙窝（canine fossa），此处骨板很薄，在行上颌骨骨切开时应避免此处骨壁发生碎裂。梨状孔边缘及颧牙槽嵴附近的骨质厚而致密，是上颌手术行坚固内固定的理想部位。梨状孔下缘正中有一向前突出的骨棘，称前鼻棘（anterior nasal spine）。前鼻棘不仅是正颌外科手术时的一个重要标志，而且在手术方案设计及术后效果评价所用的头颅侧位X线片上也是一个经常选用的标志点。

（2）上面：

又称眶面，呈三角形，构成眶底，自后外向前内有眶下沟（infraorbital groove）、眶下管经过，为眶下神经、血管的通路。

（3）内面：

又称鼻面，构成上颌窦的内侧壁，骨壁较薄。参与鼻腔外侧壁的构成，上有中鼻甲、下鼻甲附着，其间有上颌窦的开口。上颌窦开口的后方，有由上颌骨翼腭沟与腭骨垂直板合成的翼腭管（pterygopalatine canal）。其走行方向由后上斜向前下，管内有腭降动脉及腭神经通过。Le Fort Ⅰ型骨切开时，保留腭降动脉的完整可增加被移动骨段腭瓣的血供，有利于骨创的愈合。翼腭管的下份在翼上颌连接稍前方，Le FortⅠ型骨切开术离断上颌结节与翼板的连接时，应准确细致地操作，以避免损伤腭降动脉。

（4）后面：

又称颞下面（infratemporal surface），此面位于上颌骨颧突之后，构成颞下窝之前壁和翼腭窝的前壁。此面中部有数个小孔，称齿槽孔，向下有后上齿槽神经血管进入上颌窦后壁之齿槽管，后上齿槽血管是供应上颌后部被移动骨段血运的重要营养血管之一。手术中应保持后上齿槽血管完整，并尽可能保持唇颊侧牙龈黏膜软组织与骨面的附着。此面之后下份骨质呈圆结节状，在第二磨牙萌出后更显著，称为上颌结节（maxillary tuberosity）。

上颌骨后面的下份与蝶骨翼突相连，称翼上颌连接。上颌骨后面与翼突相接，上颌骨与翼突分离后，后退上颌骨的距离很有限。不应盲目切除翼突下份使上颌后退，否则可导致意外的颅底损伤或严重出血。如果用Le FortⅠ型骨切开术后退上颌，应该在下降折断上颌骨后，在上颌结节处，翼腭管腭降动脉的后方截除部分骨质为后退全上颌骨创造空间。

上颌骨上份与翼突外侧板之间有一裂隙，称翼上颌裂。上颌骨血运主要来自颌内动脉，它经翼上颌裂进入翼腭窝，进入翼腭窝之前发出上齿槽后动脉，进入后再分支为眶下动脉、腭降动脉及蝶腭动脉。颌内动脉在翼腭窝内距翼上颌连接上端约10.0mm，翼上颌连接的高度约为14.6mm。上颌骨手术离断翼上颌连接时，必须在颌内动脉的下方离断，并保持一定的安全距离，否则损伤颌内动脉有导致大出血的危险。因此上颌骨后面的骨切开线不可过高，如确因手术需要，可在上颌骨前外侧面较高的位置做水平骨切开，在颧牙槽嵴处转向下做台阶形切开，从而降低后段骨切开线的高度。

（5）上颌窦（maxillary sinus）：

上颌体内含有上颌窦，在成人上颌窦几乎占据了全部上颌体，以至于只有很薄的一层骨壁在上颌骨的外面。多数上颌正颌外科手术需切开上颌窦，上颌窦黏膜亦被切开，一般情况下创口可顺利愈合，无须特殊处理。在手术过程中，若有碎骨片进入上颌窦，应尽可能取出。有时上颌窦黏膜会在截骨过程中撕破，脱离骨面后悬空而渗血不止，可在手术完成后在上颌窦内填塞碘仿纱条，在下鼻道开窗引出，即可止血。在用螺钉进行坚固内固定时，应避免其进入上颌窦腔。

2.四突

（1）额突（frontal process）：

位于上额体的内上方，其上前、后缘分别依次与额骨、鼻骨和泪骨相接。其外侧面构成眶内缘及鼻背的一部分，内侧面形成鼻腔侧壁的上份。额突参与泪沟的构成。

（2）颧突（zygomatic process）：

由上颌体的前面、后面、上面汇集面形成的锥状突起，向外上与颧骨相接，向下至第一磨牙处形成颧牙槽嵴（zygomatic-alveolar ridge）。

（3）腭突（palatine process）：

为水平骨板，在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧，与对侧上颌骨腭突在中线相接，形成腭中缝（midpalatal suture），参与构成鼻腔底部和口腔顶部的大部。腭突的下面略凹陷形成腭穹隆，参与构成硬腭的前3/4。该面有不少小孔，有小血管通过。腭突下面在上颌中切牙的腭侧、腭中缝与两侧尖牙连线的交点上有切牙孔（incisive foramen），或称导前孔，向上后通入切牙管（incisive canal），管内有鼻腭神经、血管通过。在行麻醉鼻腭神经阻滞麻醉时，麻醉药物可注入切牙孔或切牙管内。腭突下面后外侧近牙槽突处，有纵行的沟或管，腭大血管及腭前神经在沟内穿行。腭突后缘呈锯齿状与腭骨水平部相接。

（4）牙槽突（alveolar process）：

又称牙槽骨，呈弓形，为上颌骨包绕牙根周围的突起部分。两侧牙槽突在中线相接形成牙槽骨弓。牙槽突有内、外骨板，均为骨密质。内、外骨板间夹以骨松质。牙槽突唇颊侧骨板较薄，并有许多小孔通向骨松质。故临床行上颌牙、牙龈、牙槽骨治疗或手术时，可采用局部浸润麻醉。

上颌牙槽突与腭骨水平部共同构成腭大孔（greater palatine foramen），有腭前神经通过。该孔一般位于上领第三磨牙腭侧牙槽嵴顶至腭中缝连线的中点。在覆盖黏骨膜的硬腭上，腭大孔的表面标志位于上颌第三磨牙腭侧牙龈缘至腭中缝连线的中外1/3的交点上，距硬腭后缘约5.0mm处。

3.支柱及支架结构

上颌骨与咀嚼功能关系密切，在承受咀嚼压力明显的部位，骨质比较厚，以利于将咀嚼压力传导至颅底，由此形成三对支柱，均下起上颌骨牙槽突，上达颅底（图2-1-4）。

（1）尖牙支柱（canine buttress）：

又称鼻额支柱（nasofrontal buttress），主要承受尖牙区的咀嚼压力，起于上颌尖牙区的牙槽突，上行沿梨状孔外缘及眶内缘经额突至额骨。

（2）颧突支柱（zygomatic buttress）：

主要承受第一磨牙区的咀嚼压力，起于上颌第一磨牙区的牙槽突，沿颧牙槽嵴上行，达颧骨后分为二支，一支沿颧骨额突经眶外缘，在眶上缘外侧端至额骨，另一支向外后经颧弓至颅底。

（3）翼突支柱（pterygoid buttress）：

又称翼上颌支柱（pterygomaxillary buttress），主要承受磨牙区的咀嚼压力，由蝶骨翼突与上颌骨牙槽突的后端连接而构成。

在上述垂直支柱间有横行的连接支架，如眶上弓、眶下弓、鼻骨弓等，构成水平支柱。这些结构使上颌骨及其邻骨能够承受相当大的咀嚼压力，并可将外力沿各骨接缝处和腔窦骨壁弥散消失。但在受到暴力的情况下，常可造成上颌骨及其邻骨的同时破损，甚至波及颅脑。上颌骨骨折时，骨折线亦与上述结构特点有关。附着于上颌骨的主要为表情肌，肌束薄弱，因而骨折移位与肌纤维的收缩牵拉无明显关系。

二、下颌骨

下颌骨（mandible）系颌面部骨中之唯一能动者，由下颌体（水平部）和下颌支（垂直部）组成（图2-1-5，图2-1-6）。

1.下颌体

（1）外面：

两侧下颌体在正中有一直嵴，称为正中联合或下颌联合。在正中联合两侧近下颌下缘处，左右各有一隆起称为颏结节（mental tubercles），这是人类下颌骨的特有标志。颏孔（mental foramen）通常位于第一、二前磨牙之间的根尖下方，在牙槽嵴顶与下颌骨下缘之间。颏神经血管束由此孔穿出进入软组织。在行下颌前方根尖下骨前切开术及颏成形术时，应注意保护颏神经，以免术后出现下唇及颏部麻木。从颏结节经颏孔之下延向后上与下颌支前缘相连的骨嵴，称为外斜线（external oblique line），有降下唇方肌及降口角肌附着。

（2）内面：

近中线处有上、下两对突起，称为上颏棘（upper genial tubercles）和下颏棘（lower genial tubercles），分别为颏舌肌及颏舌骨肌的起点。自下颏棘下方斜向后上与外斜线相对应的骨嵴称为内斜线（internal oblique line），因有下颌舌骨肌起始于此，又称为下颌舌骨线（mylohyoid line）。在内斜线下方、中线两侧近下颌骨下缘处有两个不明显的卵圆形陷窝，称二腹肌窝（digastric fossa），为二腹肌前腹起始点。在行水平骨切开颏成形术时，应注意保护舌侧肌肉附着，因为远心骨段的血供主要来自于这些肌肉的向心性供血。在下颌骨上缘为牙槽骨，下颌骨牙槽窝均较相应上颌骨牙槽窝小，但其内外骨板由较厚的皮质骨形成，骨滋养孔少。下颌骨下缘厚而钝圆，为下颌骨最坚实处，是维持下颌体连续性和面部轮廓的主要支架。在行颏成形及下颌角截除修整术时，注意将下颌骨下缘切开，下颌下缘未完全截开就采用暴力凿骨者，易造成意外骨折。

2.下颌支（mandibular ramus）

又称下颌升支，为一个几乎垂直于下颌体的长方形骨板。下颌支厚度个体差异较大，对下颌支相当薄的患者行矢状骨劈开术，难度较大，有可能造成近心骨段意外骨折。

（1）喙突（coracoid process）：

为下颌支上方前端突起，呈扁平三角形，有颞肌附着。

（2）髁状突（condylar process）：

髁状突分髁突头与髁突颈两部。髁突头上为关节面，与颞下颌关节盘相邻。关节面上有一横嵴将其分为前斜面和后斜面。髁状突下部缩小部分称为髁突颈（condyle neck），颈上部前方有一小凹陷，称关节翼肌窝，是翼外肌下头的附着处。喙突与髁状突之间借“U”形的乙状切迹（mandibular notch）相连，切迹内有咬肌血管和神经通过。髁状突是下颌骨的主要生长区，儿童时期的髁状突损伤合并关节强直，将导致成年后严重的下颌发育不足畸形。

（3）外面：

升支外侧面上部光滑，下部粗糙，称咬肌粗隆，在中部相对内侧下颌孔处，常有不明显骨性突起，称下颌支外侧隆突或对下颌小舌隆突。该隆突相应位于下颌孔前或后4.7mm。在行下颌支垂直或斜行骨切开后退术时，多以此隆突为重要标志，在其后方进行骨切开以避免损伤下牙槽神经血管束。

（4）内面：

下颌支中央稍偏向上方处有下颌孔（mandibular foramen），呈漏斗形，朝后上方开口。成年男性下颌孔约相当于下颌磨牙的平面，女性及儿童位置稍低。下颌孔前方有一个锐薄的三角形小骨片，名下颌小舌（mandibular lingula），为蝶下颌韧带附着处。下颌孔之后上方有下颌神经沟，下牙槽神经血管束通过此沟进入下颌孔。下颌孔与下颌支后缘的距离目前尚无确切数据，个体差异较大。成人一般为12.0～16.0mm。下颌小舌的后下方，骨面粗糙，称为翼肌粗隆，为翼内肌附着处。下颌支后缘与下颌体下缘相接处形成下颌角，其正常开张度约为120°。

3.下颌骨内部结构——下颌管

下颌孔向前下进入下颌管，此管在松质骨中走行，管壁由皮质骨形成。在下颌支内，下颌管行向前下，于下颌体内侧几乎水平向前，在前端与颏孔相连。下牙槽神经血管束走行于下颌管内，沿途发出分支至各个牙槽窝及牙槽骨（图2-1-7）。

下颌管从下颌孔至下颌第一磨牙的位置具有如下规律：①下颌管距舌侧骨板较颊侧骨板为近；②下颌管距升支前缘较后缘为近（除下颌孔及其下方外）；③下颌管距下颌下缘较牙槽嵴为近。在行下颌支矢状骨劈开术时应注意下颌管的走向和位置关系，以免损伤下牙槽神经血管束。

4.下颌骨应力轨道

下颌骨表层为骨密质，内部为骨松质，骨松质在一定部位按一定的规律排列。如在下颌骨牙槽窝底部周围，骨松质包绕该处并斜向后上，通过下颌支到达髁突，形成牙力轨道，咀嚼力即通过这一轨道传至颅底。咀嚼肌收缩产生的力，直接作用于下颌骨，逐渐形成肌力轨道，此轨道一部分见于下颌角区，另一部分从喙突延至下颌体。在下颌体前部，两侧骨小梁彼此交错几乎呈直角，从一侧的下颌下缘至对侧的牙槽突，以增加抗力（图2-1-8）。

5.下颌骨主要附着肌肉

下颌骨周围有强大的肌群附着，主要是附着于下颌支的升颌肌群和附着于下颌体的降颌肌群。升颌肌群包括附着于喙突及升支前缘的颞肌，附着于下颌角及升支下份外侧的咬肌以及附着于下颌角内侧与下颌支内侧下份的翼内肌（图2-1-9）。

（1）咬肌（masseter）：

又称嚼肌，为呈四边形的厚实肌肉，可分为浅、中、深三层。浅层最大，起于上颌骨颧突颧弓下缘前2/3，行向下后止于下颌角和下颌支外面的下半部。中层起于颧弓前2/3的深面及后1/3下缘，止于下颌支中份。深层起于颧弓深面，止于下颌支的上部和喙突。对咬肌肥大伴下颌角突出的患者，需要切除部分咬肌，通常切除紧贴下颌支外侧面的部分浅层和中层咬肌纤维。

（2）颞肌（temporalis）：

呈扁形，起于颞窝和颞深筋膜的深面，肌束下行聚成扁状肌腱经颧弓深面止于喙突和下颌支前缘。

（3）翼内肌（medial pterygoid）：

呈四边形，位于下颌支内侧。深头较大，起于翼外板的内面和腭骨锥突；浅头起于腭骨锥突和上颌结节。两头环抱翼外肌下头，肌束行向下后止于下颌角内面及下颌支内侧下部。在行下颌支垂直或斜行骨切开术时，不能对下颌支内侧的翼内肌过多剥离。近心骨段下方的部分翼内肌附着不仅有利于此骨块的向心性血供，而且有助于保持髁状突于正常位置。

（4）翼外肌（lateral pterygoid）：

位于颞下凹，有上下两头，上头附着于关节盘与关节囊前端，下头附着于髁状突颈部的关节翼肌窝。主要作用是牵引髁状突向前，使下颌前伸并下降。在下颌支垂直或斜行骨切开术后，由于附着于近心骨段翼外肌（下头）向前下的牵引作用，使髁状突向前下轻度移位，从而可治疗颞下颌关节紊乱症。

（5）舌骨上肌群（suprahyoid muscles）：

包括二腹肌前腹、下颌舌骨肌和颏舌骨肌等。当舌骨下肌群将舌骨固定时，舌骨上肌群的收缩将使下颌骨下降而张口，是降颌肌群。下颌支矢状骨劈开术后，由于舌骨上肌群牵引作用有可能导致开的发生。

三、颧骨

颧骨（zygomatic bones）外形近似菱形，左右各一。位于颜面的外上部，是上颌骨与脑颅骨之间的主要支架，参与形成面部的隆起，构成眶外侧壁、眶底、颞窝和颞下窝的一部分，同时参与构成颧弓，对面部外形起到支撑作用（图2-1-10）。

颧骨的结构为一个体部和三个突起。体部坚硬，由三面构成，颊面隆突朝前外侧，靠近眶缘处有颧面孔（zygomaticofacial foramen）；颞面凹陷向后内侧，其前方粗糙区与上颌骨连接，后方凹的平滑区向后上延伸到额突成为颞窝的前面，同时也向后延伸到颞突内侧面成为不完整的颞下窝外侧壁，此面靠近额突底有颧颞孔（zygomaticotemporal foramen）；眶面平滑内凹，构成眶的外下壁，通常有颧面孔和颧颞孔导入的管口，即颧眶孔（zygomatico-orbital foramen）。三个突起：额蝶突向上，邻接额骨颧突和蝶骨大翼；上颌突向内下方，与上领骨的颧突相连接；颞突向后，与颞骨颧突相接构成颧弓（zygomatic arch），其连接处有颧颞缝（zygomaticotemporal suture）。

颧骨与颧弓均位于面部较突起的部位，易受损伤发生骨折。颧骨骨折往往引起颧骨向下、向后及向内移位，导致其突起的外形消失。颧弓骨折常发生在其中段，使其中部塌陷。颧骨颧弓骨折时，骨折片可压迫颞肌或使喙突运动障碍，出现张口困难。

四、鼻骨

鼻骨（nasal bones）形态似不规则长方形，位于颜面中央，左右两块鼻骨并列于两侧的上颌骨额突之间，在中线处相连，构成鼻背。鼻骨有两面，鼻骨外面向下成凸面，横向凸，中央有一小的静脉孔；内面横向凹，有筛前神经纵沟。鼻骨有四缘，上缘窄而厚，与额骨鼻部连接；下缘宽而薄，构成梨状孔的上缘，并与鼻侧软骨连接；外侧缘邻近上颌骨额突；内侧缘与对侧共同形成向后突出的垂直嵴和一小部分鼻中隔。从上而下与额骨鼻棘筛骨垂直板和鼻中隔软骨连接（图2-1-11）。

鼻骨下部较薄且向前突出，易受损伤发生骨折，骨折的部位常在其下1/3处。成人两侧鼻骨连接紧密，骨折多为双侧同时发生；儿童鼻骨间有明显的缝隙，骨折可仅限于一侧。

五、腭骨

腭骨（palatine bones）为左右成对的“L”形骨板，位于鼻腔后部，上颌骨与蝶骨翼突之间，参与构成鼻腔底和侧壁、腭、眶底、翼腭窝、翼窝和眶下裂。腭骨外形分为水平与垂直两部分，并有三个突起结构。水平部构成鼻腔底的后部、硬腭的后1/4，其外侧缘与上颌骨牙槽突共同构成腭大孔；两侧水平部的内缘在中线处相连，形成鼻嵴后部。垂直部构成鼻腔的后外侧壁，其外侧面有翼腭沟与上颌体内面和蝶骨翼突前面的沟，共同形成翼腭管。垂直部上缘有蝶突（sphenoidal process）和眶突（orbital process），两突间的凹陷为蝶腭切迹，蝶腭切迹与蝶骨体的下面构成蝶腭孔（sphenopalatine foramen），翼腭窝经此孔通向鼻腔。在水平部与垂直部的连接处有锥突（pyramidal process），锥突后面的中部构成翼突窝底，为翼内肌的起始处（图2-1-12）。

六、蝶骨

蝶骨（sphenoid bone）外形似蝴蝶，位于颅底中部，“嵌入”额骨、颞骨和枕骨之间。蝶骨的结构包括：中央的体部、一对小翼、一对大翼以及蝶骨体和大翼交界处向下伸出的两个翼突。蝶骨前接额骨和筛骨，后接颞骨和枕骨，下接犁骨和腭骨（图2-1-13，图2-1-14）。

蝶骨大翼、小翼之间的裂隙为眶上裂（superior orbital fissure），为三角形，内侧界为蝶骨体，上界为蝶骨小翼，下界为蝶骨大翼眶面内侧缘。外侧界为蝶骨大翼和蝶骨小翼之间的额骨。动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经的分支——眼神经和眼上静脉经此裂进入眶部。

翼突外板宽而薄，其外侧面朝向前外方，构成颞下窝的内侧壁，为翼外肌下头的起始处，亦作为上、下颌神经阻滞麻醉定位的骨性标志。翼突内板窄而长，其下端较尖并弯向外下方，形成翼钩（pterygoid hamulus），有腭帆张肌肌腱呈直角绕过。临床上行腭裂修复手术时，需拨断冀钩，使腭帆张肌收缩时失去原有的牵拉功能，以减少缝合时软腭的张力。

翼突上部前面与上颌体后面之间的裂隙称为翼突上颌裂（pterygomaxillary fissure），上颌动脉的末端经此处进入翼腭窝（pterygopalatine fossa）；翼突下部前面与上颌体下部的后面相接，形成翼突上颌缝（pterygomaxillary suture），又称翼颌连接。