三、鉴别诊断

通过问诊、体格检查及辅助检查进行鉴别诊断。

（一）问诊要点

1.呼吸困难发生的诱因

包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因。

2.呼吸困难的发作情况

急性发作的呼吸困难多见于气道异物、过敏、支气管哮喘、自发性气胸、急性冠脉综合征、肺栓塞、中毒、精神因素、急性大量失血。逐渐加重的呼吸困难可见于肺炎、胸腔积液、心包积液、神经肌肉疾病、脑膜炎等。慢性或反复发作的呼吸困难常见于慢性阻塞性肺疾病、肺癌、胸廓畸形、慢性充血性心力衰竭、肺动脉高压、慢性贫血等。

3.呼吸困难与活动的关系

活动后呼吸困难加重多见于肺部及心脏疾病，亦可见于重症肌无力、贫血等。

4.呼吸困难与体位的关系

采取半卧位或坐位来减轻呼吸困难多见于左心衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、神经肌肉疾病或膈运动障碍；单侧胸腔积液时患侧卧位呼吸困难减轻，单侧气胸时健侧卧位呼吸困难减轻。

5.伴随症状

（1）伴发热：

多见于感染性疾病，如肺炎、肺结核、肺脓肿。

（2）伴咳嗽、咳痰：

多见于呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管扩张、肺脓肿。此外，伴大量泡沫痰可见于中毒性胆碱能综合征（如有机磷中毒）；伴粉红色泡沫痰可见于急性左心衰竭。

（3）伴胸痛：

常为单侧，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、支气管肺癌、急性冠脉综合征等。其中伴有隐约或内脏性疼痛多见于肺栓塞或心肌梗死；伴有随深呼吸或活动而加重的尖锐性胸痛多见于胸膜炎、胸腔积液或神经肌肉疾病；伴有随深呼吸而加重，但活动不会加重的胸痛可见于自发性气胸。

（4）伴干啰音：

多见于气道阻塞性疾病，如急性喉水肿、气管异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病；左心衰竭时亦可出现心源性哮喘。

（5）伴意识障碍：

可见于颅内病变、急性中毒、代谢性疾病，其他如肺性脑病及各种原因导致的休克。

（6）伴焦虑：

多见于神经源性呼吸困难。

（二）体格检查

1.呼吸运动特点

肺部、胸膜、胸壁疾病可导致胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹腔内病变可导致腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。胸外上气道阻塞患者表现为吸气性呼吸困难；下气道阻塞患者表现为呼气性呼吸困难。

2.呼吸的频率、节律和幅度

深快呼吸提示代谢性酸中毒；浅快呼吸可见于导致限制性通气功能障碍的疾病；节律不整齐常提示中枢受损。

3.皮肤黏膜颜色

颜面、眼睑及口唇苍白提示贫血；中心性发绀主要见于严重肺疾病导致的缺氧，以及先天性心脏病伴右向左分流，亦可见于高铁血红蛋白血症；周围性发绀常见于体循环淤血，亦可见于周围循环功能障碍；混合型发绀常见于心力衰竭；口唇樱桃红色常见于一氧化碳及氰化物中毒。

4.呼吸系统体征

气管移位见于单侧气胸、胸腔积液、肺不张和胸膜粘连等病变；颈静脉怒张可见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎等；肺部啰音的性质、大小和分布对鉴别诊断很有帮助，如双侧干啰音可见于支气管哮喘和左心衰竭、局部干啰音可见于支气管结核和肿瘤、双侧肺底细湿啰音多见于心力衰竭和肺间质纤维化、双侧广泛中湿啰音提示肺水肿、局部湿啰音可见于肺炎和支气管扩张。

5.心脏体征

心界增大、心动过速、心动过缓、心律不齐、心音增强或变弱、心脏杂音等提示心脏疾病。

6.其他

中枢性面瘫提示中枢神经系统病变；上睑下垂可见于重症肌无力和中毒（如肉毒中毒）；双侧瞳孔缩小呈针尖样改变见于脑桥病变和中毒（如阿片类中毒）。

（三）辅助检查

血常规、动脉血气分析、胸部影像学和心电图等对呼吸困难的鉴别诊断均有很大帮助，应列为常规检查。此外，还应根据病史、体格检查和常规辅助检查的提示，进一步行D-二聚体、超声、CT、心肌标志物和尿钠肽、毒物检测等检查，以明确病变部位及类型。