第一章 脑瘤
一、温胆汤加减治疗脑胶质瘤术后伴头晕医案
患者，谭某，女，35岁，教师，2016年6月10日初诊。
主诉：
脑瘤术后5月余，头晕10日。
现病史：
前额部、两侧颞部阵发性头痛2年余，因一次加班后，头晕、头痛加重，并伴有喷射性呕吐，遂至宁波市某院就诊，查头颅MRI：右侧颞叶占位，考虑脑胶质瘤。于2015年12月15日在该院行“肿瘤切除术”，术后病理示：Ⅲ级脑胶质瘤。
10天前出现头晕，头痛，无喷射状呕吐，复查头颅MRI：右侧颞叶占位，考虑胶质瘤术后复发。予静脉滴注甘露醇25g，日2次，降颅压治疗，患者及家属拒绝放化疗，要求中药治疗。
刻下症：
双侧胁肋部不适，晨起口苦咽干，偶感头痛，时缓时剧，偶有恶心，纳差，乏力，小便可，大便有时不成形，夜寐可。舌淡苔薄白，脉弦细。
病机分析：
脉症合参，认为本病属于郁火停滞肝胆，少阳湿热之邪沿经上窜，挟脾经之痰蒙闭清窍，故见诸症。虽然手术切除了部分病灶，但病之原因未解决，迅即邪浊复聚为患。
诊断：
中医诊断：脑瘤，证属肝郁化火，痰蒙清窍。
西医诊断：脑胶质瘤术后复发。
治则：
清肝利胆，化痰开窍，醒脾降逆。
治疗与效果：
一诊：
温胆汤加减。
处方：柴胡15g，白术15g，制半夏15g，郁金15g，薏苡仁35g，炒枳壳15g，川芎15g，黄芩10g，茯苓25g，竹茹15g，陈皮10g，炒麦芽15g。7剂。
煎服法：水煎2次，饭后半小时温服，1日早晚各服1次。
二诊：
2016年6月16日，前药服完后，头痛较前缓解，乏力仍明显，胁肋不适缓解，心慌，口干，气短，大便仍有时不成形。舌淡苔白，脉细。据症分析，肝胆之郁浊之邪略为势减，因此方药略有调整，前方去郁金、黄芩，考虑患者肝郁之证已好转，脾肾不足，故加炒杜仲15g、石菖蒲15g、怀山药25g。7剂，煎服法同前。
三诊：
2016年6月22日，周身乏力好转，但仍见胁肋不适，心慌气短，纳差，夜寐不安，大便溏薄，2～3次一日，舌淡红苔白，脉沉细。方药：去川芎，治以健脾燥湿理气，加炮姜10g、干姜6g、芡实25g、厚朴15g。续服7剂，煎服法同前。
四诊：
2016年6月28日，乏力口干好转，纳差，偶有反酸，善太息，寐差，二便尚调。舌红苔白微腻，脉沉弦。考虑湿阻中焦，脾胃气滞。方药：前方去白术、石菖蒲、芡实，加焦神曲15g、木香10g。增加中焦气机升降之效。
患者以此方为基础，复诊时据证加减，坚持服药半年余，现患者一般状态良好，未诉明显不适。复查脑部MRI提示：脑部肿瘤未见增大，临床也未见明显不适症状。嘱其遵此方，坚持长期调治，古人云：瘤者缓之，削之，即此之意。后期又加入制南星10g。一年后随访，每天坚持散步，状态很好。家人无限欣慰。
高锦庭说：“癌病者，非阴阳正气所结，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”道明了肿瘤与痰浊的关系。然本病病位在脑，发病初起以头痛为主，系为风痰所扰，待病症进展，症状明显之时，多已头痛不已，《证治要诀》言“诸痛，乃是痰为气所激而上，气又为痰所隔而滞，痰与气相搏，不能流通”，是为气滞痰凝之病机，气滞则有血瘀之变。故脑瘤者，痰瘀交阻或气血郁结皆有之。
本案为脑胶质瘤术后复发病例，头痛，胁肋不适，证属肝郁化火。初诊以柴胡、黄芩、郁金清肝疏肝，制半夏、茯苓、薏苡仁、白术、枳壳化湿祛痰，川芎为治头痛要药；二诊顾其肾虚髓海不足，故加石菖蒲、杜仲等补肝肾强筋骨之品；三诊以调补后天之本脾胃升降之能来带动肝肾升降之职，注重气血生化，精微充填；四诊注重湿阻中焦，故微调前方，以健脾为主导，并佐消食运湿，以磨积醒脾化痰。
山广志教授认为：本案的精髓在于抓住主症用方遣药上，而不是把重点放在病人疾病在脑部这一症象上。病人脑胶质瘤术后复发，全身产生的症状中，有非常明显的三个主要特征，一是胁肋不适，二是口苦咽干，三是纳差。这三个是小柴胡汤的主证。在《伤寒论》第101条中再次强调说：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”况且本患三证俱全，有不用柴胡之理吗？所以山师紧紧抓住本患的主症，结合一些兼症，选用了从小柴胡汤合温胆汤为主方进行治疗。如果我们见到了脑瘤，一心用在攻瘤上，而不是从证中抓住疾病的“本”，就很难取效了。这也是本患长期带瘤生存取得良好效果的原因。
（整理：崔丽花）