十二、木防己汤治疗支饮（小细胞肺癌晚期）医案
患者，胡某，女，69岁，退休干部，2016年11月15日初诊。
主诉：
胸闷气促伴颜面部水肿黧黑1周。
现病史：
2016年10月患者因“反复胸痛13年，加重10天”至宁波市某医院就诊，胸部CT示：考虑侵袭性胸腺瘤或胸腺癌，伴纵隔及锁骨上多发淋巴结转移性肿大，局部胸膜受侵增厚，致左肺动脉、左上肺静脉及左主支气管受侵狭窄，左侧头臂静脉受侵伴瘤栓形成，左侧胸腔积液伴下叶压迫性肺不张，心包积液，动脉粥样硬化，冠脉支架植入术后改变。进一步行穿刺活检示：小细胞癌首先考虑。未予手术及放化疗。西医建议保守治疗。故于2016年11月15日至我院门诊就诊。
20年前患者因“冠状动脉粥样硬化”在宁波市某医院行“冠脉支架植入术”，目前心功能可。10年前确诊“慢性肾炎”，未予正规治疗。
入院后查胸部CT：左侧肺门增大，结构不清，左肺膨胀不全，左侧大量胸腔积液，左上肺门区、上纵隔区多发占位，考虑淋巴结转移。心包大量积液，左侧胸腔积液，建议必要时复查。因患者病情较重，建议患者转至综合医院进一步治疗，家属考虑后，仍决定选择山广志教授，采用中医药保守治疗。
刻下症：
面色暗黑，颜面部水肿，胸闷喘促，纳差，二便尚可，舌淡苔厚腻，脉沉紧数。
病机分析：
病患日久，肺心脾肾俱虚，水饮内阻，胃失和降，水逆冲肺，肺气失肃降之职，故见上述诸症。
诊断：
中医诊断：支饮，证属心肾亏虚、水湿内停。
西医诊断：①肺癌；②上腔静脉压迫综合征。
治则：
辛开苦降，消水散结。
治疗与效果：
一诊：
拟以木防己汤加减。
处方：生石膏100g，桂枝20g，党参20g，木防己30g。7帖。
煎服法：予水900ml先煎生石膏30分钟，再纳诸药煎煮约30分钟，取药汁400ml，分2次温服，略盖被或加衣，令身上微微汗出为佳。
二诊：
2016年11月22日，患者服上方后，面色转淡，面部水肿及胸闷气促均较前好转，前方仿《金匮要略》量，加量为：生石膏500g、桂枝30g、党参60g、木防己45g。3剂。煎服法同前。
患者服药后症状进一步好转，基本按原方调治，延续生存8个多月，后患者因心脏并发症而逝。
治痰饮当以温药和之，是仲景针对痰饮病阳气虚弱的本质而提出的一个治疗原则，它在肯定以温补阳气为主的前提下，如果痰饮郁结成实，病势急骤，或者化燥生热时，也不排除使用寒凉攻下药物的可能性，正如魏念庭所说：“不专事温补……即有行消开导之义。”这种深含哲理的论点，对临床治疗痰饮病具有十分重要的指导意义。上腔静脉压迫综合征，目前临床治疗首选支架介入治疗，但因患者年老体弱，基础状况较差，不能耐受介入治疗，故选择中医保守治疗。木防己汤首见于《金匮要略》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”在临床上，山广志教授多将此方用于胸腔积液和心包积液的患者，同时，山广志教授在临床上运用经方时，用量多遵古制，据现在考古证实，汉之一两，约相当于现在的15.6g，遵量用药，临床常见奇效。对此山师常语重心长地告诉我们，经方的药量比例都是黄金比例，这对疗效非常重要，不要随便更改。有些方药有效没效，药量是十分重要的，日本汉方家汤本求真在《皇汉医学》里说，“汉方之秘在于量”，这是他生平的体会，不可轻视。所以在以上病例中，逐渐增加药物剂量，最后，木防己三两（50g），石膏十二枚鸡子大（500g），桂枝二两（40g），人参四两（90g），达到治病的效果。本方之功效正如尤在泾《金匮要略心典》所说：“木防己、桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气。而痞坚之处必有伏阳，吐下之余定无完气，故又以石膏治热，人参益虚。”可见木防己汤是配伍严谨，功具温清补利的经方，用于痰饮郁结不化，而又兼阳气虚弱的证候，甚为对证。其疗效之卓著，已为古今临床所证实。在此山师特别提出的是方中生石膏一味药，按药物学看生石膏是寒性药物，有清热作用，而在木防己汤条文中说，虚者自愈，这能让我们只想生石膏清热吗？我在听倪海厦讲座时，有一段话让我深思久久，他说，当我们遇到阴寒内盛、四逆冰冷的患者，反复用大剂四逆辈等大温之剂而没有效果时，这时用一剂白虎汤，大量用生石膏，此时病人一下子就会热起来，四逆症也随之而愈，他就治疗过这样的病人。所以，生石膏除了我们直观的那种清热作用，还有其他作用值得我们进一步研究探讨。本案病人虽未得痊愈，可为我们运用经方治疗癌症抛砖引玉，引导我们对运用中医药治疗肿瘤增强信心，实践中不要因癌字框住了我们的思路，仍然要遵循“有是证用是方”的经方家用方遣药的原则，常常会收到意想不到的效果。
（整理：王永生）