第四章 纵隔肿瘤
小青龙汤加减治疗纵隔癌医案
患者，张某，女，54岁，退休，2016年9月22日初诊。
主诉：
咳嗽咳痰3月余。
现病史：
患者于2010年3月自觉胸背部不适，偶有疼痛，无胸闷气急，无恶心呕吐，无畏寒发热，就诊于浙江省某医院，查胸部CT示：纵隔占位。排除手术禁忌，于2010年3月24日在该院行“纵隔肿物切除术”。术后病理：（前纵隔）低分化癌首选考虑。术后在该医院行“紫杉醇210mgd1+卡铂350mg d2”方案化疗12个周期，同时行纵隔放疗2个周期。2016年6月开始出现咳嗽咳痰，偶有胸闷气促，9月19日在台州某医院复查胸部CT示：纵隔低分化癌术后复发，上腔静脉旁占位伴上腔静脉受侵，两肺多发结节，考虑复发、转移；冠状动脉壁硬化；肝左叶外侧段占位，考虑转移；右肝囊肿、钙化灶。多处求医，但咳嗽咳痰逐渐加重，痰清稀量多，气喘，于2016年9月22日来我院门诊治疗。
刻下症：
恶寒发热，头身疼痛，咳嗽气喘，痰涎清稀而量多，不得平卧，身体疼重，头面四肢水肿，面色
白，舌淡，苔白滑，脉浮。
病机分析：
患者病程日久，正气虚弱，易感受风寒外邪。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故可见恶寒发热而无汗，身体疼痛；素有水饮，外寒引动内饮，水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽痰多而质稀，难以平卧；水饮溢于肌肤，故头面四肢水肿身重；舌苔白滑、脉浮为表寒外束，内积寒饮，虽频频咳吐而不得消减。
诊断：
中医诊断：咳嗽（悬饮），证属外寒内饮。
西医诊断：纵隔低分化癌伴肝、肺转移。
治则：
解表散寒，温肺化饮。
治疗与效果：
一诊：
拟以小青龙汤加味。
处方：炙麻黄15g，细辛6g，炮附子20g，五味子15g，白芍25g，干姜15g，炙甘草10g，桂枝20g，生薏苡仁30g，杏仁15g，清半夏15g，乌梅20g，炒麦芽20g。7剂。
煎服法：水煎2次，每次煮40分钟，各剩药汤1碗，早晚饭后半小时温服。
二诊：
2016年9月29日，患者服7剂后来就诊，恶寒发热、头身疼痛十去其七，咳嗽减轻，痰减少，气喘稍好转。外寒内饮之小青龙汤证仍存在，古人云：效不更方，中药予前方加补骨脂25g补肾助阳、纳气平喘，茯苓30g健脾化饮，再进14剂。煎服法同前。
三诊：
2016年10月13日，已无恶寒发热，头身疼痛，咳嗽减轻，痰量少，气喘好转，能平卧。二便调，夜寐欠安，舌淡，苔白滑，脉浮。前方去炙麻黄、细辛，加党参15g、白术20g健脾益气。14剂。煎服法同前。
在我院门诊治疗并随访半年余，随症加减，后未出现恶寒发热、头身疼痛、头面四肢水肿、面色
白等症状，偶有咳嗽咳痰，无胸闷气促，2017年10月复查胸腹部CT，肺部及肝脏病灶稳定，无明显不适之临床症状。
纵隔恶性肿瘤，在古籍里没有明确的病名，属于中医痰饮病范畴。当从饮病中认证施药，以求其效。
山广志教授认为，此病例为典型的小青龙汤证，因此治疗当以外解表寒，内化寒饮。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，麻黄又能宣发肺气而平喘，桂枝化气行水以利化内饮，桂枝、麻黄最能外散寒邪，内化寒饮。干姜、细辛为臣，增强温肺化饮作用，辛温香窜之细辛既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，而干姜又利于附子减毒增效更能祛肺经寒邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血；清半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品，山广志教授认为该患者内寒重，如有面色
白等表现，因此加附子20g以助温阳散寒之效，顽饮凝固，非大温不化，又有麻黄附子细辛汤之意。麦芽顾护脾胃生生之气。一诊咳嗽咳痰好转，能平卧。二诊原方加补骨脂25g补肾助阳、纳气平喘，茯苓30g健脾化饮，再进14剂。三诊外寒除，质地清稀之痰明显好转，去麻黄、细辛，加党参15g、白术20g健脾益气。在后续的治疗中佐以山慈菇、半枝莲等化痰散结之品提高消坚散结疗效。
山广志教授多年临床经验总结，对恶性肿瘤的治疗需要抓主证，证认准确，疗效自然显著，如果被病名所拘束，只认病不认证，常常会罔效。他常说整部《伤寒杂病论》主要的精髓就是认证、治证。所以桂枝汤可以在太阳篇应用也可以在妇人病篇出现，柴胡汤可以在少阳篇出现也可在阳明篇出现，举不胜举。对于本患的纵隔肿瘤也是如此，如果我们只见到纵隔中的肿瘤，没有考虑到表寒外束的病理状态，只注重祛饮攻痰，这样病情不但不会改善，反而会表寒内陷，加重病情的发展。该患者素有痰饮，又感寒邪，外寒与内饮互结为患，形成了较为严重的纵隔凝痰结滞的肿瘤疾病。及时用小青龙汤外解表散寒、内温肺化饮，迅速缓解主证，稳定了病情，并为后续治疗创造了条件。
山广志教授极力反对只重视放化疗的效果而不顾患者生活质量并低估正气在人体康复中的强大作用，结果瘤化小了，人化了了。山广志教授喜读古籍，他很提倡《景岳全书·积聚》提出治积的学术观点，“治积之要在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久，而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制。此其所急，在积速攻可也；若积聚渐久，元气日虚，此而攻之……愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣……故凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本。”本例已伴肝、肺转移的晚期纵隔低分化癌，患者生活质量差，甚至不能自理，预后极差，经教授调治，症状好转，病情稳定至今，也是深得此训之益。
（整理：屠小龙）