二、归脾汤治疗脑瘤伴痫证医案
患者，陈某，男，46岁，2016年10月初诊。
主诉：
头晕3年，痫症发作2年，加重近1年。
现病史：
患者2013年10月3日无明显诱因出现头晕不适，当时无头痛，无恶心呕吐，无口眼斜，无便血，宁波某医院MRI提示：右侧颞下回内侧部分、海马及海马旁回、杏仁核区域脑组织稍肿胀并信号异常，脑胶质瘤病？病毒感染性病变？弥漫性胶质瘤？请结合临床及复查。患者未行进一步治疗，定期复查。2014年10月无明显诱因出现痫证症状，一过性意识丧失，牙关紧闭，持续约5分钟自行苏醒，宁波市某医院MRI示：右侧海马头部后上方异常信号灶，伴周围脑组织水肿，首先考虑胶质瘤（低级别）可能性大。予以奥卡西平片0.15g/d，对症治疗，定期复查。这期间，脑部异常放电频率约1次/周，小发作期间意识清楚，眼睛呆滞，行为动作停顿，发作后可自行缓解，自觉异常疲劳，大发作3～4月一次，后又增加卡马西平1.5g/d。2016年5月痫证再次发作，症状同前，持续时间约10分钟。来宁波中医院就诊。
刻下症：
夜寐欠宁，抽搐失意症常轻重不等发作，乏力明显，头昏晕沉，舌淡白，脉细。
病机分析：
患者心脾两虚，血不养心，气不运脾，痰火内扰，上干清窍，形成胶质瘤，碍气阻络可见头昏晕沉，大小痫症时发不断，夜寐欠宁。舌淡白，脉细均为心脾两虚之征。
诊断：
中医诊断：脑瘤伴痫证，证属心脾两虚，浊扰清窍。
西医诊断：脑胶质瘤。
治则：
益气健脾，养心开窍。
治疗与效果：
一诊：
归脾汤加减。
处方：生黄芪30g，炒白术15g，陈皮18g，当归15g，炙甘草15g，茯神21g，远志9g，酸枣仁27g，木香18g，生姜9片，大枣9枚，石菖蒲27g，天麻18g，川芎9g，龙眼肉27g。7剂。
煎服法：添水600ml，浸泡30～60分钟，煮沸后，文火煮30分钟，滤出药液150～200ml，如此煮2次，饭后半小时温服，早晚各服1次。
患者服用中药7天后，自觉失眠较前明显缓解，夜间能安然入睡，家属诉痫证仍有小发作一次，缓解后疲惫感较前减轻。
二诊：
2016年10月10日，上方加用太子参15g继续服用7剂，煎服法同前。
三诊：
2016年10月17日，患者自诉乏力较前好转，发作时间也明显减少，仍偶有头晕不适，上方中加用决明子21g，此方继续服用3个月，患者睡眠恢复正常，痫证偶见1～2月轻发作一次，继续该方服用半年后，其间未见痫证大发作，小发作偶有，约2～3个月一次，睡眠不佳头晕各症消失，并未有任何不适。为了进一步巩固心脾的功能，并且方便患者，按原方配制蜜丸，嘱其再服半年。
痫证中医学早有记载。《临证指南医案》龚商年按语：痫之实证，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。本患主要表现为睡眠障碍、入睡困难、短眠多梦、神疲乏力等症。分析本案的资料可以看出一个明显特质，脑部胶质瘤并不太大，而是全身神志症状明显，所以山师在治疗过程中，抓住一些全身的主证进行辨证分析，诊得病源，施方用药，而获其效。对本患治疗后进行总结时山师提出两个观点，值得我们深思和参考。
一张归脾汤加减方，功夫全在心脾上，这是针对患者全身的体质状态而运用改变其体质的治法，虽不足为奇，但这是中医学整体与局部互动理论之一。改变了整体，从整体去修复局部的失衡而达到治疗的目的，如果违背了这条原则，就不会在中医药运用上取得理想的效果。
山师指出，方中在归脾汤的基础上加用和重用了石菖蒲，在讨论时有学生认为系取其豁痰开窍、醒脑安神之功，但不知石菖蒲还另有特能。火神派之祖郑钦安嫡传弟子卢铸之在其著作《药性论》石菖蒲项中说，本品生于水石之中，气味辛微温微苦，通心窍而达重楼，入水底而引微阳，得茯苓佳。所以能在人体中上下交换清浊之水，可把清水清气带到颠顶，引浊水于沟壑之中，所以在石菖蒲的作用下颠顶之浊邪下降至底谷，清净之微阳上于颠顶，清升浊降，因此头昏晕沉等症自然减轻好转。石菖蒲确实是一味好药，用之得当效如桴鼓，山师在治疗比较难治的鼻炎、咽喉炎时，常配合应用石菖蒲，疗效卓著。
（整理：凌仕良）