一、病例介绍

1.患者基本情况

患者:男性，39岁，汉族，已婚，福建宁德人，公司职员。

入院时间:2015年3月3日。

主诉:1d前排血便2次。

现病史:1d前无明显诱因排暗红色稀糊状血便2次，量约100mL/次，伴头晕、乏力，伴胸闷、心慌，无呕血，无便后滴血、肛门疼痛，无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑，无腹痛、腹胀，无畏冷、发热、咳嗽、咳痰、咯血，无晕厥、四肢湿冷，无眼黄、尿黄、皮肤黄等，就诊于我院急诊。急诊科查血常规:白细胞（white blood cell，WBC）6.34×109/L，中性粒细胞（neutrophil，NE）占比72.0%，血红蛋白（hemoglobin，Hb）83g/L，血细胞比容（hematocrit，Hct）0.258，血小板（platelet，PLT）266×109/L；急诊生化、D-二聚体、凝血全套未见异常。予“抑酸、补液”等处理后，患者未再排血便，头晕、乏力等稍好转，遂以“消化道出血”收入我科。

既往史:既往偶有中上腹痛，未查胃镜，未诊治。

个人史:否认肝炎、结核或其他传染病病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认手术、输血史。

家族史:否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

体温（temperature，T）37.1℃，脉率（pulse rate，P）87次/min，呼吸频率（respiratory frequency，R）18次/min，血压（blood pressure，BP）103/68mmHg。神志清楚，贫血外观，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音10次/min，音调较高亢，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛。肛门指诊:肛缘无肿物，肛门括约肌紧张度适中，直肠壁光滑，未触及肿物，指套退出无染血。病理征未引出。

3.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结:

患者为青年男性，既往偶有中上腹痛史，个人史无特殊，本次急性起病，1d前排暗红色稀糊状血便2次，近期无拔牙、扁桃体摘除术史，无服动物血史，无呼吸道出血，无口、鼻、咽喉部出血，查血常规示中度贫血，故“消化道出血”诊断明确。出血量评估:患者有全身乏力、胸闷、心慌等血容量不足表现，结合血常规，提示中度贫血，考虑为中等量贫血。有无活动性出血:目前血压尚稳定，但肠鸣音活跃，仍不能排除活动性出血可能，须注意监测生命体征、肠鸣音、血常规、尿素氮等。

（2）入院时诊断思路:

患者症状表现为排血便，无伴呕血，故出血部位为下消化道可能性较大。病因分析:

1）下消化道出血，需考虑①占位性病变:良性占位如肠息肉、脂肪瘤、平滑肌瘤等，恶性占位如肠癌、淋巴瘤、间质瘤等；②炎症性病变:如炎性肠病、过敏性肠炎、肠白塞综合征、隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠病（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）等；③血管性病变:如毛细血管扩张症、血管瘤、血管畸形、缺血性肠病等；④肠壁结构性病变:如小肠憩室、肠套叠等；⑤肛门病变:如痔疮、肛裂等。

2）出血量较大的上消化道出血也可表现为排血便。①消化性溃疡:一般有典型的慢性、节律性、周期性腹痛，出血急性期可表现呕血、黑便。患者为青年男性，自述既往偶有中上腹痛史，需考虑本病可能。②其他常见病因，如食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆管出血等，与患者表现不符，考虑可能性不大。

综合以上诊疗思路，优先考虑完善胃肠镜检查。

（3）入院时初步诊断:

消化道出血原因未明:下消化道出血可能性大。

4.后续检查

（1）实验室检查:粪常规+隐血，红细胞（++），隐血（+）；网织红细胞2.3%，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、血清甲胎蛋白（serum alpha-fetoprotein，AFP）、糖类抗原125（carbohydrate antigen125，CA125）、糖类抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）、总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen，TPSA）、游离前列腺特异性抗原（Free prostate specific antigen，FPSA）均正常；乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、甲苯胺红不加热血清试验（toluidine red unheated serum test，TRUST）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体均阴性。

（2）电子胃镜:浅表性胃炎（Ⅱ级），幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）阴性（图1-1）。

（3）急诊全腹计算机体层摄影（computerized tomography，CT）平扫:肝小囊肿，其余未见异常。

（4）重点考虑下消化道出血，拟行肠镜检查。但在入院后第2天患者再次便血2次，总量约1 000mL，色暗红，伴乏力、头晕、脸色苍白，无腹痛、腹胀等。查体:BP 115/72mmHg，P 80次/min，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/min，音调较高亢。血常规:Hb 63g/L，Hct 0.208，考虑下消化道活动性出血，予扩容、输血，补液、奥曲肽止血等处理后，患者生命征稳定，行急诊肠镜检查:回肠末段、结直肠未见明显活动性出血（图1-2）。

（5）该患者仍反复排暗红色血便，输悬浮红细胞6U，复查血常规:Hb 68g/L。因结肠镜检查，结直肠未见出血病灶，但可见暗红色血液由回肠末端流向回盲瓣，故出血部位定位在小肠。患者胃镜、结肠镜、腹部CT平扫未发现明确出血病因，符合不明原因消化道出血的概念。不明原因消化道出血主要发生在小肠，常见原因有血管畸形、小肠肿瘤、麦克尔憩室（Meckel diverticulum）、克罗恩病、非特异性溃疡、过敏性紫癜肠型等。因患者仍有活动性出血，符合数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查对出血速度的要求，故申请急诊DSA检查。腹腔动脉及肠系膜上、下动脉造影术:腹腔动脉及肠系膜上、下动脉主干及其分支血管未见明显异常征象，未见明显造影剂外溢现象，未见明显肿瘤血管及肿瘤染色影（图1-3）。

（6）DSA排除了血管畸形所致出血，下一步重点排除不明原因消化道出血中第二常见的原因——小肠肿瘤。患者入院第4天无活动性出血征象，血常规Hb 91g/L，拟备肠后行CT小肠成像（CT enterography，CTE）及胶囊内镜检查。小肠CTE:①肝右前叶下段门静脉分支旁小结节灶，考虑囊肿；②左侧腹腔肠管内低密度影（一椭圆形低密度影，大小约3.3cm×2.1cm，平扫CT约-117Hu，增强后无强化，局部管壁强化较明显，见图1-4）。

（7）转外科手术，术中探查:距回盲部约50cm处回肠可见一带蒂肿物，约3cm×3cm，质韧，界清，该处肠壁血管增多，故予“回肠肿物切除术”，手术顺利。术后病理:异位胰腺（图1-5）。

5.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路:

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）指常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。不明原因消化道出血分为隐匿性和显性出血，约75%的病变在小肠。小肠出血的病因与患者年龄有关，年轻患者出血多由炎性肠病或麦克尔憩室所致；30～50岁的患者，肿瘤为主要原因，如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤、腺癌等；50岁以上患者以血管畸形或其他血管病变以及非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NASIDs）相关肠病为主。在评价小肠出血前，应重复进行上、下消化道内镜检查，因为首次内镜检查有较高的漏诊率。若反复行常规上消化道内镜和结肠镜检查仍未发现病变，就有必要对小肠进一步检查。对于隐性OGIB者，小肠检查方法包括胶囊内镜、推进式小肠镜或钡剂放射成像（全小肠钡剂造影或灌肠法），至于如何选择上述检查方法及对检查的先后顺序仍未明确，若仍阴性，可考虑血管成像和术中内镜检查。对于显性OGIB者，在活动性出血时，应反复进行食管胃十二指肠镜、胶囊内镜或结肠镜检查，若阴性，接着应基于出血率和实用性考虑核素扫描、血管成像和胶囊内镜。年轻患者尤其应考虑麦克尔憩室扫描，若出血仍继续，就应该重复进行血管造影或术中内镜检查。在本例患者中，我们先进行食管胃十二指肠镜检查，接着进行结肠镜检查，在检查过程中发现暗红色血迹由回肠末端流向结肠，故定位在小肠出血。急诊CT平扫未发现明显占位性病变，而在病程中，再发活动性大出血，考虑出血量大，出血速度大于0.5mL/min，故接下来选择血管造影排除血管性病变。CTE对血管性病变和溃疡等黏膜性病变的诊断不敏感，但对肿瘤的诊断较敏感，CTE对OGIB的诊断率为40%，而肠道的扩张程度和清洁度会影响诊断率。该患者急诊CT平扫未发现明显占位性病变，随后在出血相对稳定期，肠道准备后行CTE发现小肠占位，此阳性发现与检查前的充分肠道准备及检查过程中甘露醇扩张肠管有关。

（2）鉴别诊断:

①小肠症性病变；②小肠血管畸形；③小肠肠壁结构异常。

（3）最终诊断:

急性下消化道出血:异位胰腺。

（4）治疗方案:

外科手术行“回肠肿物切除术”。

6.后续随访

随访至今，患者无诉不适，无再黑便、血便等。