一、病例介绍
1.患者基本情况
患者:女性，25岁，汉族，未婚，云南保山人，职员。
入院时间:2018年10月8日
主诉:反复腹痛、呕吐10个月，再发伴肝损伤半个月。
现病史:患者10个月前无明显诱因出现反复腹痛，最初为左下腹阵发性锐痛，继之出现剑突下阵发性刺痛，疼痛与饮食，体位和排便无关，无腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐和排便后腹痛不减轻。无畏寒，发热，无腹胀、腹泻、呕血、黑便，无心悸、胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、肉眼血尿，无晕厥、抽搐，无口眼干燥、皮疹、关节疼痛和肿胀。曾多次在外院门诊行胃肠镜检查，未见明显异常，对症治疗（具体不详）后腹痛好转。2018年6月23日，患者无明显诱因再次出现腹痛，腹痛部位及性质同前，至当地医院就诊，完善相关检查，影像检查提示“不全性肠梗阻，生化检查提示肝损伤（具体不详）”。住院治疗1周，患者腹痛无好转，转院至×××医院，行肠镜检查提示:回肠末端及回盲瓣病变（克罗恩病可能），加用“美沙拉秦”2.0g口服，2次/d，治疗2个月后腹痛缓解。2018年9月复查肠镜，未见明显异常，后停用美沙拉秦。2018年10月8日患者再次腹痛和呕吐，性质同前，至×××医院住院检查发现“垂体占位可能，电解质紊乱（低钠），不全性肠梗阻”治疗（具体不详）后，腹痛无明显缓解，为求进一步治疗，门诊以“腹痛待查”收住入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒或其他传染病病史，否认饮酒史，否认滥用药物史；否认手术、外伤史，否认输血史。对甲硝唑、罗红霉素过敏。
个人史:生于保山并长期居住于此，否认疫区停留以及疫水接触史，否认放射性物质以及有毒物质接触史，无特殊不良嗜好。
月经史:月经规律，经量中等，无痛经史。婚育史:未婚未育。
家族史:父母健在，兄弟姐妹健康，否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。
2.入院查体
T 37.5℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 110/64mmHg。神志清楚，查体配合，无贫血症，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺阴性；腹平坦，全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝、脾未触及肿大，腹部移动性浊音阴性；双下肢不肿。其余部位未见阳性体征。
3.入院辅助检查
（1）外院检查
7月，肠镜示回肠末端及回盲瓣病变（克罗恩病可能）病检示（回肠末端活检）黏膜重度急慢性炎症，炎细胞及淋巴细胞、中性粒细胞为主，伴小血管增生及局灶黏膜上皮萎缩，未见确切裂隙状溃疡及肉芽肿结构。7月10日血生化:AST 73U/L，ALT 75U/L，钠133mmol/L，氯95mmol/L。
9月，肠镜示结肠黏膜未见明显异常。
10月12日，CT示部分小肠、升结肠、横结肠及降结肠、直肠广泛积液、积气。10月15日，查电解质:钾4.60mmol/L，钠112mmol/L，氯77mmol/L；15日头颅CT示垂体窝内结节状占位，建议进一步MRI检查；血常规未见异常。
（2）入院后检查
血常规:白细胞计数4.78×109/L，中性粒细胞绝对数2.65×109/L，嗜酸性粒细胞绝对数0.02×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，红细胞计数3.88×1012/L，血红蛋白119g/L，血小板计数211×109/L。
血生化:乳酸脱氢酶293U/L，天冬氨酸转氨酶152U/L，丙氨酸基氨酶93U/L，碱性磷酸酶66U/L，γ-谷氨酰转肽酶26U/L，胆碱酯酶6 167U/L，总胆红素32.7μmol/L，直接胆红素12.0μmol/L，间接胆红素20.7μmol/L，血清总胆汁酸4.7μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，前白蛋白121mg/L，总胆固醇4.95mmol/L，甘油三酯0.41mmol/L，葡萄糖3.9mmol/L，肌酐41μmol/L，尿酸125μmol/L，乳酸1.82mmol/L，氯78mmol/L，钠116mmol/L，钾4.8mmol/L，钙2.28mmol/L，无机磷0.53mmol/L，镁0.58mmol/L，碳酸氢根21mmol/L，淀粉酶69U/L，脂肪酶52U/L。
肿瘤标记物全套:AFP 2.92ng/mL，CEA 2.41ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）10.03ng/mL，CYFRA21-1 1.73ng/mL，CA125 69.00U/mL，CA153 18.30U/mL，CA199 76.11U/mL，CA724 0.544U/mL，SCC 0.500ng/mL，ESR 3mm/h，超敏CRP＜0.5mg/L。
粪常规+隐血（-），乙型肝炎表面抗原定性（-），抗-HIV抗体定性（-）。
尿常规:阴性。
CT（2018年10月23日）:①胆囊体积缩小，壁增厚，餐后胆囊？②肝脏、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺、膀胱、子宫及双侧附件形态与结构未见明显异常征象。
直接数字化X射线摄影（digital radiography，DR）（2018年11月4日）:①腹部未见确切肠梗阻及膈下游离气体影；②腹部未见明确高密度异物影，建议结合临床诊断。
4.初步诊断思维过程
（1）入院时病情总结:
患者青年女性，职员，因“反复腹痛、呕吐伴肝损伤10个月”入院。院外CT曾提示不全肠梗阻，曾行肠镜检查，提示回肠末段溃疡，经服用美沙拉秦治疗后复查肠镜，病变好转，停用美沙拉秦治疗后仍有腹痛、呕吐反复发作，并伴有肝损伤及低钠血症，低钠血症与呕吐病情不符，入院检查仍提示肝功能异常，电解质紊乱，低氯血症、低钠血症，结合患者病史，腹痛、呕吐原因首先考虑为小肠疾病（炎性肠病？肠系膜上动脉压迫？嗜酸细胞性胃肠炎？）。患者院外检查提示垂体病变，是否有中枢性呕吐或低氯、低钠与垂体占位或与肾上腺皮质功能不全有关？多次肝功能检查提示肝脏损伤，以肝细胞酶学升高为主，在外院已排除常见的病毒性、自身免疫性和非酒精性脂肪肝性因素，追问患者无长期饮酒，服用中药。无肝炎病史，无肝病家族史，目前肝损伤原因不明，进一步需要排除非嗜肝病毒感染、免疫系统疾病或遗传代谢性疾病。
（2）入院时诊断思路
1）不全性肠梗阻:
患者反复腹痛、呕吐，但无腹胀和无停止排便、排气，外院影像学检查提示不全性肠梗阻，多次胃镜检查未见异常，曾行肠镜检查提示回肠末段溃疡性病变，怀疑克罗恩病，但治疗后回肠末段溃疡好转而腹痛、呕吐症状不缓解。定位考虑上消化道及下消化道梗阻可能性不大，主要排除小肠梗阻，如肠系膜上动脉压迫，嗜酸细胞胃肠炎、遗传性血管性水肿、小肠结核和克罗恩等。患者为年轻女性，反复腹痛、呕吐，影像学检查曾提示不全性肠梗阻，但入院后腹部X线片未提示，因此，除机械性梗阻外，还要考虑是否有动力性因素，如代谢因素造成的假性肠梗阻或麻痹性肠梗阻。完善小肠CT，必要时行胶囊镜和小肠镜检查、内镜病理活检，进一步明确小肠情况。患者有肠梗阻表现，结合肝损伤，需要除外乳糜泻，可行乳糜泻抗体检查。此外，患者虽无皮疹和神经精神异常，但有反复腹痛和低钠血症，需排除间歇性卟啉症。
2）低钠血症、垂体病变:
患者腹痛、呕吐，有低氯、低钠，但无低钾，不能完全用呕吐丢失解释低钠血症，抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌异常或稀释性低钠不能排除。外院CT曾考虑垂体病变，入院后进一步完善垂体磁检查，并行动态皮质醇检查了解有无垂体功能紊乱或垂体腺瘤引起的垂体激素分泌紊乱所致低钠。
3）肝损伤:
患者外院和入院时生化提示肝细胞酶学增高，已排除常见的肝损伤原因，进一步完善自身免疫性肝病抗体谱、免疫相关检查、铜蓝蛋白、TORCH［TO即刚地弓形虫（toxopasma，TOX），R即风疹病毒（rubella virus，RV），C即巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV），H即单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）］，EB病毒核酸（EB-DNA）检测，巨细胞病毒核酸（CMV-DNA）检测等检查，寻找肝损伤少见原因，必要肝穿刺帮助判断。
4）一元论或多元论:
患者为年轻女性，有腹痛、呕吐、低钠血症、肝损伤，一元论解释更合理，免疫性、内分泌性和代谢因素等病因需要重点排查。患者多次住院检查，未提示同一个疾病引起的线索，也应从多元论考虑。
（3）入院时初步诊断:
①腹痛呕吐待查（炎性肠病？嗜酸细胞性胃肠炎？卟啉症？乳糜泻？）。②低钠血症（垂体瘤待排？）。③肝损伤原因待查（自身免疫性肝病？药物性肝损伤？遗传性疾病？）。
5.后续检查
贫血类，铁蛋白51.41ng/mL，维生素B12 834pmol/L，叶酸38.8nmol/L，促红细胞生成素28.9mIU/L；甲型肝炎抗体测定及戊型肝炎抗体测定阴性，铜蓝蛋白0.22g/L，眼K-F环阴性；结核感染T细胞γ-干扰素释放试验（-），抗核抗体谱（-），抗中性粒细胞胞质抗体（-）。体液免疫全套:免疫球蛋白G 10.90g/L，免疫球蛋白A 3.00g/L，免疫球蛋白M 1.35g/L，补体C3 0.70g/L（↓），补体C4 0.12g/L（↓）。寄生虫抗体（-）。生长激素（growth hormone，GH）0.780ng/mL；皮质醇（cortisol）:15.8μg/dL（2018年10月16日）、19.3μg/dL（2018年10月17日8时）；促肾上腺皮质激素16.7pg/mL，促肾上腺皮质激素（8时）22.1pg/mL；硫酸脱氢表雄甾酮526.4μg/dL（↑）。MRI（2018年10月19日）:垂体未见占位性病变，形态饱满，增生可能。小肠CT（2018年10月26日）:①肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺、膀胱、子宫CT扫描未见明显异常征象。②造影示胃、小肠、结肠未见明确异常征象；直肠下段管壁可疑稍显增厚。胶囊内镜:小肠黏膜未见明显异常。胃镜:非萎缩性胃炎；取材病理检查示（十二指肠降段）慢性黏膜炎。乳糜泻抗体:阴性。肝脏弹性成像:肝脏硬度5.9kPa，脂肪衰减198db/m。尿色观察未见异常，尿WOOD灯照射阴性。
6.最终诊疗思维过程
（1）最终诊断思路:
患者入院后检查除外小肠机械性梗阻所致的腹痛、呕吐，排除中枢性病变所致呕吐和低钠血症，肝损伤也除外常见免疫性和代谢因素。反复追问病史，患者10个月来反复出现部位不固定的腹痛伴呕吐，无明显诱因，无明确家族史，疼痛为中重度、发作性，查体时症状、体征不符，症状重，体征轻，无腹膜炎体征，腹痛发作期间曾出现低钠血症，低钠血症与呕吐症状不相符，且尿钠、尿钾正常，提示稀释性低钠血症。患者头部MRI和腹部CT均未见明显异常，排除了头部和腹部器质性病变引起的症状。入院后检查，肝损伤原因中排除了病毒、自身免疫性疾病、遗传等因素所致肝损伤，目前病因仍不明。患者表现为发作性腹痛伴呕吐、稀释性低钠血症（抗利尿激素分泌异常综合征？）伴有肝细胞酶增高。虽然尿液日光暴晒和WOOD灯照未变色，但仍不能排除间歇性卟啉症。
卟啉病是一种由血红素合成酶异常引起的代谢紊乱性疾病，其特征在于卟啉及其前体过量积聚和排泄。临床上，卟啉病分为两种类型，一类为红细胞生成性血卟啉病，另一类为肝性血卟啉病。急性间歇性卟啉病（acute intermittent porphyria，AIP）是急性肝卟啉症中最常见的，是因血红素合成路径中第3个酶——胆色素原脱氨酶（porphobilinogen deaminase，PBGD），又称羟甲基胆素合成酶（hydroxymethylbilane synthase，HMBS）的缺失，导致卟啉类化合物代谢紊乱而发生的一种常染色体显性遗传病，存在HMBS基因遗传改变的个体易患AIP，但大多数人携带一生都不会有症状出现，为潜在AIP患者，当有诱因出现时，有急性发作的危险。月经、饥饿、大量饮酒、感染、过度劳累、精神刺激、服用巴比妥类药物及其他抗癫痫药、磺胺类药、雌激素药物等，都可诱发AIP急性发作。大多数AIP患者一生均无症状出现，只有10%～15%的患者出现临床综合征。且多发生于成年女性。急性间歇性卟啉病的三大临床症状主要表现:急性腹痛、神经精神症状和红色尿三联症。腹部症状以腹痛为主，急性剧烈腹痛是最常见的临床症状，可伴有恶心、呕吐、便秘等急性肠梗阻消化系统症状。本病例突出表现就是急性肠梗阻。神经系统损害主要累及周围神经和自主神经系统，周围神经损害主要表现为运动神经受损和感觉障碍。自主神经功能紊乱主要表现为发热、出汗、电解质紊乱、血压变化、心动过速、低血钠。低钠血症可能与下丘脑功能受累、抗利尿激素分泌异常、呕吐、钠摄入不足、肾脏排钠增多等有关。此外，在约15%的AIP患者中会出现一过性肝酶学增高，可能与卟啉及其前体肝内堆积有关，当肝酶学持续增高也需要排除其他原因。AIP的诊断主要依靠临床表现及卟啉代谢酶学检查，但酶学检查准确率较低。基因检测显得尤为重要，本例患者最终基因检测发现HMBS基因存在杂合病理性变异（c.445C＞T）。在一些医院无法进行酶学化验及基因检测，临床上，当怀疑AIP时，首选尿液经暴晒试验或WOOD灯照试验，此法简单且易操作，尿液在阳光暴晒下变为暗红色或酒红色，有一定的诊断提示作用。但尿液暴晒试验或WOOD灯照试验结果为阴性，亦不能完全排除AIP的诊断，可进一步做基因检测证实。
（2）鉴别诊断:
肠梗阻，电解质紊乱，肝损伤。
（3）最终诊断:
急性间歇性卟啉症。
（4）治疗方案:
避免饥饿、大量饮酒、感染、过度劳累、精神刺激，避免服用巴比妥类药物及其他抗癫痫药物、磺胺类药物、雌激素药物等，发作时可予镇痛、解痉、镇静，防止电解质紊乱。氯丙嗪对减轻腹痛及缓解神经精神症状有较好的疗效。