一、病例介绍

1.患者基本情况

患者:男性，50岁，退休，河北省辛集市人。

入院时间:2017年7月11日。

主诉:主因间断便血2年，加重20d，发热2周。

现病史:患者缘于2年前无明显诱因出现间断便血，量少，偶尔发作，无发热、腹痛，自服云南白药后症状可明显缓解。20d前饮冰啤酒后再次出现便血，暗红色，无脓液，伴脐周痛，便后缓解，无恶心、呕吐，无头晕、乏力、心悸等症状，就诊于当地村卫生所，诊断为“内痔”，给予“止血、消炎”等药物治疗1周后上述症状加重。排便由1次/d增加至7～8次/d，呈稀糊状暗红色血便，且血量较前有所增加（具体量不详），腹痛性状同前，并出现发热，体温最高达39℃，无发冷、寒战。于当地医院查肠镜示:回盲部、升结肠散在多处点片状糜烂；其余结肠、直肠黏膜明显充血水肿、糜烂，部分有溃疡形成，表面覆白苔，血管纹理消失；病理:乙状结肠（距肛门约28cm），炎症坏死组织及肌组织；乙状结肠（距肛门约38cm），黏膜急慢性炎症及肠上皮化生伴黏膜下淋巴细胞增生。给予“消炎、保护黏膜”等治疗后症状无改善，近2周体重下降7kg。

既往史:既往无特殊。

个人史:吸烟20余年，平均10支/d，已戒5年；平素偶尔饮酒。

家族史:无特殊。

2.入院查体

T 37.3℃，P 108次/min，R 18次/min，BP 100/73mmHg。贫血貌。双肺呼吸音清晰；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，无胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在；双下肢无水肿。

3.入院辅助检查

实验室检查:血常规，WBC 5.27×109/L，NE% 51.9%，淋巴细胞（lyrrphocyte，LY）1.34×109/L，单核细胞（monocyte，MO）0.55×109/L，RBC 3.52×1012/L，Hb 106g/L，PLT 226×109/L；ESR 37mm/h；CRP 104mg/L。血生化ALB 23.8g/L；凝血功能PT 14.5s，凝血酶原活动度（prothrombin time activity，Pa）62%，D-二聚体1.26mg/L；自身抗体均为阴性；肿瘤四项正常；梅毒、人免疫缺陷病毒（HIV）及肝炎抗体筛查均为阴性；结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）阴性；γ-干扰素试验阴性；3次粪培养均未检出致病菌。

肠镜:回盲部、升结肠散在多处点片状糜烂，其余结肠、直肠黏膜明显充血水肿、糜烂，部分有溃疡形成，表面覆白苔，血管纹理消失。当地肠镜病理会诊:乙状结肠距肛口28cm:肠壁平滑肌及炎性渗出坏死中可见少许异型淋巴组织；乙状结肠距肛口38cm:黏膜内淋巴组织异型增生，不除外淋巴瘤（图7-1）。

胸腹部CT:两侧胸腔积液，伴两肺下叶膨胀不全；两侧胸膜增厚；右肺中叶钙化点；升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠壁弥漫性增厚伴强化，伴肠周多发稍大淋巴结，肝右叶钙化灶（图7-2）。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结:

患者为老年男性，慢性病程；以便血为主要表现，近期便血加重且出现发热；电子肠镜提示结肠弥漫性糜烂病变，横、降、乙、直肠重，部分有溃疡形成；病理:乙状结肠（距肛门约28cm）:炎症坏死组织及肌组织；乙状结肠（距肛门约38cm）:黏膜急慢性炎症及肠上皮化生伴黏膜下淋巴细胞增生；ESR、超敏C反应蛋白升高。

（2）入院时诊断思路:

临床首先考虑溃疡性结肠炎，但需进一步除外感染性肠炎、淋巴瘤等。完善便培养、PPD、结核感染T细胞检测、胸腹部CT等检查。实验室回报便培养、PPD、γ-干扰素试验均阴性；胸腹部CT:两侧胸腔积液，伴两肺下叶膨胀不全；两侧胸膜增厚；升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠壁弥漫性增厚伴强化，伴肠周多发稍大淋巴结。不支持感染性肠炎、淋巴瘤。

（3）入院时初步诊断:

①溃疡性结肠炎（慢性复发型、全结肠型、活动期重度）；②低蛋白血症。

（4）入院治疗:

予患者甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静脉注射7d后改为口服甲泼尼龙60mg 1次/d；美沙拉秦肠溶片1g 4次/d；人血白蛋白、血浆补充白蛋白、改善凝血；布拉氏酵母菌散、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊调节肠道菌群。

5.后续病情变化

患者粪便转为黄色成形软便，排便1次/d，无腹痛及发热。复查血常规，WBC 10.22×109/L，NE% 85.3%，RBC 3.64×1012/L，Hb 113g/L；ESR 6.9mm/h；CRP 3.66mg/L；生化，ALB 42.4g/L。应用激素治疗25d后（当时口服甲泼尼龙早28mg晚24mg），患者受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，无畏冷、寒战，伴头痛，无畏寒、寒战等，自服退热药物，体温未见明显下降，随后出现意识不清，烦躁、四肢不自主活动，并排少量暗红色血便。

查体:意识不清，易激惹，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，其余脑神经查体不合作，四肢可见自主活动，具体肌力查体不合作，双侧巴氏征阳性，颈项强直，腹部查体不合作。

脑脊液检查:生化，蛋白1 509.6mg/L，氯101.0mmol/L，葡萄糖2.95mmol/L；脑脊液常规，淡黄色清晰透明，蛋白（+），RBC 9×106/L，WBC 213×106/L；脑脊液培养:脑脊液革兰氏染色未检出细菌，未检出抗酸阳性菌，墨汁染色阴性脑脊液培养未发现致病菌。

头颅MRI:颅内多发异常信号，脑炎（图7-3）？

复查，血常规WBC 6.31×109/L，NE% 90.14%；PCT 0.94ng/mL；ALB 28.60g/L，血糖9.51mmol/L；电解质:Na 126mmol/L，K 4.21mmol/L，Ca 1.88mmol/L；便隐血（+）；2次粪培养:光滑念珠菌，真菌G试验:＜10pg/mL；结肠造影:肠壁光滑僵硬，膈下可见少见游离气体；腹部CT提示:膈下少量游离气体，不除外肠穿孔；回盲部肠周多发增大淋巴结影。2次血培养:单核细胞增生李斯特菌。

6.最终诊疗思维过程

（1）入院时病情总结:

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种主要累及结直肠的慢性非特异性肠道炎症，其诊断缺乏金标准，需除外感染性和其他非感染性结肠炎。对于本例患者来说，起病初期以排暗红色血便、腹痛、发热为主要表现，肠镜及病理提示慢性炎症改变，消化道造影可见结肠袋消失、铅管征改变，病原学检查为阴性，并且使用激素及美沙拉嗪治疗有效，考虑患者为溃疡性结肠炎。已有研究表明，缺血性肠病（ischemic bowel disease，IBD）患者是合并机会性感染的高危人群。该患者年龄50岁，贫血，白蛋白低，肠道多发病变且糖皮质激素治疗，且用量大，易合并机会性感染。在应用激素25d后突发神经精神异常，脑脊液检测提示蛋白、白细胞、红细胞升高，脑脊液培养2d未培养出致病菌，但血培养经7d培养出单核增生李斯特菌感染。

李斯特菌广泛存在于自然环境中，为食源性致病菌，共7种菌株，其中单核细胞增生李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是唯一能引起人类致病的菌株，简称单增李斯特菌，死亡率20%～30%。其为一种短小、革兰氏阳性无芽孢兼性厌氧杆菌，为细胞内寄生菌，主要靠细胞免疫清除，进入人体后是否发病，与菌的毒力和宿主年龄、免疫状态有关，是机会性致病菌，感染后主要表现为脓毒血症、脑膜炎/脑炎和单核细胞增多，有时急性肠炎是其唯一表现。

对于UC合并单增李斯特菌感染来说，新西兰的一项调查研究中，通过肠组织活检检测李斯特菌DNA发现，UC患者阳性率仅为5.3%，CD为6%，而非IBD的患者可达到17.1%，反映了李斯特菌在环境中的广泛存在，并且IBD患者的阳性活检率反而更低，提示LM感染可能对IBD疾病本身并无影响。但又有文献指出，由于IBD患者接受免疫抑制药物，可能导致防御性屏障的剥夺或消耗，因此，更容易受到单核细胞增生李斯特菌的定植。有文献报道1例80岁UC患者，因发热、血便入院，应用糖皮质激素和硫唑嘌呤治疗5d后，出现意识障碍、头痛和颈部僵硬。结肠黏膜、血液培养物和脑脊液标本均提示单核细胞增生李斯特菌感染。静脉注射氨苄西林改善了发热、血便和头痛的症状，没有任何神经系统后遗症。另有1例37岁UC者，输注英夫利昔单抗治疗过程中，入院20d时发现LM感染。

李斯特菌脑膜脑炎临床表现常为发热、头痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍、肢体瘫痪、小脑功能障碍等；41%的患者可并发呼吸衰竭。诊断标准:①脑脊液蛋白浓度＞1g/L；②脑脊液白细胞≥100×106/L；③脑脊液糖与血糖浓度比值小于0.5；④脑脊液培养或者血培养李斯特菌阳性，以上4个条件中满足3个可确诊。

李斯特菌脑膜炎易被误诊为结核性脑膜炎。李斯特菌对头孢菌素有遗传耐药性，首选氨苄西林或青霉素配伍氨基糖苷类，联合使用可减少复发；疗程2～3周，免疫功能低下者延长至6周。LM脑膜脑炎的治愈标准:停用抗生素1个月后无临床症状的复发，复查脑脊液细菌学检查正常。

（2）鉴别诊断:

结核性脑膜炎。

（3）最终诊断:

①UC；②脓毒血症（单核细胞增生李斯特菌）；③单核细胞增生李斯特菌脑膜脑炎；④肠穿孔？

（4）治疗方案:

给予美罗培南抗感染；撤离激素，继续美沙拉秦治疗及对症支持；由于患者腹膜刺激征不明显，且意识不清，麻醉风险较大暂予保守治疗，未行手术探查。

7.后续随访

2个月后随访，患者意识清楚，无腹胀、腹痛，粪便转黄，1次/d。复查横、降及乙状结肠:黏膜充血水肿，可见多发大小不等、形态各异的增生性息肉，表面光滑或充血，血管纹理欠清晰；直肠距肛缘约7cm处黏膜弥漫性充血水肿、糜烂，可见脓性分泌物附着，血管纹理模糊。病理:（直肠）黏膜慢性炎症伴糜烂，可见隐窝炎及隐窝脓肿。嘱患者继续口服美沙拉秦1.0g 4次/d治疗并加用栓剂治疗。