三、血小板功能异常

（一）先天性血小板功能异常

先天性血小板功能异常（congenital qualitative platelet defects）是指由于先天遗传因素而造成血小板质量异常，在数量正常的情况下不能有效止血。最主要的表现为皮肤黏膜出血，最常见的实验室异常是出血时间延长。常自幼起病，病情反复，可有家族遗传病史，无明显其他发病原因。

【病因及发病机制】

病因很多，主要为血小板在止血过程中先天性缺陷，使血小板虽然数量正常，但仍不能有效发挥止血功能，引起出血。分类如下：

1.糖蛋白异常

①糖蛋白Ⅱb/Ⅲa：血小板无力症（glanzmann）血小板减少；②糖蛋白Ⅰb、Ⅺ和Ⅴ：巨大血小板综合征（Bernard-Soulier综合征）；③糖蛋白Ⅰb：血小板型（假性）vWD。

2.颗粒分泌异常

①灰色血小板综合征（α贮存颗粒异常或成分缺乏）；②δ贮存池病（致密颗粒缺陷或异常）；③α/δ贮存池病（α或δ颗粒缺乏或明显减少）。

3.活化异常

①环氧化酶缺乏症；②TXA2合成酶缺乏症；③信号转导缺乏症。

【诊断】

1.症状和体征

出血：很常见，常为黏膜，皮肤出血，最常见的出血为月经过多、鼻出血、反复皮肤青紫和齿龈出血。患者出血症状的严重程度有波动。

2.实验室检查

（1）血常规检查：血小板计数和形态正常。灰色血小板综合征患者血小板较巨大且无颗粒。

（2）出血时间延长。

（3）血小板黏附、聚集功能异常。

（4）血小板相关膜糖蛋白检测有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.血小板减少症

会出现相类似出血症状，但血小板数量减少可以鉴别。

2.继发性血小板功能异常

血小板数量正常，有功能异常，但在出血的同时又有严重的临床原发病表现。

【治疗】

1.预防措施

注意口腔卫生，避免使用抗血小板药物等。

2.经常出血患者

注意补充铁和叶酸。

3.出血时给予适当局部治疗

如加压包扎、明胶海绵等，抗纤维蛋白溶解治疗可能有效。

4.严重出血

可输血小板，贫血输浓缩红细胞。

5.异基因骨髓移植

目前取得了一定效果。

（二）继发性血小板功能异常

继发性血小板功能异常（acquired qualitative platelet defects）是指后天由于其他病因所致的血小板功能障碍，导致出血。继发性血小板功能异常所致的出血，发病率远远高于先天性血小板功能异常，且发病机制也更加复杂。

【病因及发病机制】

目前了解到的继发性血小板功能异常的常见病因有：慢性肝肾疾病、慢性骨髓增殖性疾病、白血病、骨髓增生异常综合征、异常蛋白血症、免疫性血小板异常（如血小板抗体）、某些药物等都可造成血小板功能异常。

1.慢性肝脏疾病

如肝硬化可造成血小板GPIb减少，使血小板黏附功能减低；血小板对诱聚剂诱导的聚集功能血小板膜磷脂损害，使之促凝活性减低等均造成血小板功能减低。

2.肾功能不全

可造成血小板第3因子缺陷、GPIb缺陷，使促凝活性及血小板黏附活性减低；血小板聚集功能缺陷、血小板释放障碍，造成出血倾向。

3.骨髓增殖性疾病

可以引起血小板形态异常、血小板功能缺陷、获得性贮存池病和花生四烯酸代谢异常造成出凝血异常，引起血栓和出血倾向。

4.药物

影响血小板功能的药物多见。

（1）影响前列腺素合成的药物，如阿司匹林等。

（2）增加血小板内cAMP浓度的药物，如双嘧达莫。

（3）抗凝剂，如肝素。

（4）纤溶药，如尿激酶。

（5）β-内酰胺抗生素。

（6）血浆扩容剂，如右旋糖酐。

（7）抑制血小板膜蛋白受体药物，如噻氯匹定。

（8）血管药物，如硝酸甘油。

【诊断】

1.症状

（1）出血：很常见，常为黏膜、胃肠道、皮肤出血等比较严重的出血。

（2）栓塞：仅见于骨髓增殖性疾病。

（3）原发病表现。

2.体征

（1）出血：与出血部位相应的出血体征。

（2）栓塞：与栓塞部位相应的栓塞体征。

（3）原发病体征。

3.实验室检查

（1）血常规检查：白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板可根据原发病不同而有异常。

（2）出血时间可延长。

（3）血小板聚集、黏附试验异常。

【鉴别诊断】

1.血小板减少症

临床出血情况不能区分，血小板数量可以区别。

2.先天性血小板功能异常疾病

自幼起病，常有家族史。

【治疗】

1.治疗原发病。

2.停止使用影响血小板功能的药物。

3.必要时输注血小板及补充凝血因子。