第一章　眼眶应用解剖和基本特征

第一节　眼眶应用解剖

眼眶是由围绕视杯的神经嵴细胞增殖、分化、发育而成。胎儿6个月时眶缘仅在眼球的赤道部，一直生长到青春期，如儿童时期摘除眼球，可影响眼眶正常发育。

一、骨性眼眶

骨性眼眶由七块骨骼构成，包括额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨。眼眶呈底向前，尖朝后的四棱锥形。前后最大径线为40～50mm；眼眶开口大致呈四边形，眶缘稍圆钝，水平径约40mm，垂直径约35mm；眼眶腔的最大径线位于眶缘后约1cm处，这种形状结构有利于对眼球的保护，同时有助于眼球转动等生理功能的完成（表1-1-1）。

（一）眼眶骨壁

眶壁（orbital wall）分别由上壁、内壁、下壁和外壁围绕构成，与颅前窝、颅中窝、额窦、筛窦、上颌窦、颞窝等结构相邻；在眼眶壁和眶尖部位存在多个骨孔、裂（图1-1-1），其中有不同的血管和神经通过，执行重要的生理功能，同时也形成了眶内与相邻结构病变相互交通的解剖因素；也是重要的解剖标志，在影像诊断和实施手术时有重要意义。

1.眶内壁

眶内壁（medial orbital wall）上部由额骨眶突构成，由前到后依次为上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板和蝶骨小翼。眶内壁的筛骨纸板有筛前孔和筛后孔。筛前孔在眶缘后20mm，筛后孔在此后12mm，距视神经孔5～8mm，由相应的血管和神经通过。筛后孔常作为视神经管减压术手术进路的标志。眶内壁之内侧为筛窦。筛骨纸板甚薄，仅0.2～0.4mm，是成年人爆裂性骨折好发部位；且有孔洞，故筛窦的炎症和肿瘤易侵入眶内。手术损伤筛前、后孔内血管，引起较多出血。筛窦作为一个骨腔，是眼眶减压术常涉及的部位。

滑车（trochlea）是附着于眶前部内上角的软骨环，呈“U”形，上斜肌腱通过此环。滑车可以骨化，CT显示为眶内壁前上端钙化斑点（图1-1-2）。

2.眶上壁

眶上壁（superior orbital wall）呈三角形，前宽后窄，前后径长50～55mm，整个眶顶稍向上扁平隆起，眶底向下隆起，以增加眶腔容积。前部由额骨眶板、后部小部分由蝶骨小翼构成。眶上壁前缘内上角之后5mm，有一小圆形凹陷，为滑车凹，是滑车附着点。眶上缘内1/3与外2/3交界处有眶上切迹，表面由膜性韧带封闭，此韧带也可骨化形成眶上管。眶上神经和血管经过此切迹。眶上壁前端的外侧，骨面向上有一浅凹，名泪腺窝，眶部泪腺位于此凹内。泪腺的良性肿瘤压迫可使泪腺窝加深；恶性肿瘤常侵犯骨膜和眶壁，引起骨破坏。眶上壁后端的蝶骨小翼根部有一椭圆形骨管，名视神经管，有视神经和眼动脉通过。眶上壁内上方为额窦，眶顶上方为颅前窝。

3.眶外壁

眶外壁（external orbital wall）前1/3为颧骨及额骨颧突、后2/3由蝶骨大翼构成，前后径长45～50mm。在眶外缘中点之后，骨面上有一小隆起，名眶外结节（Whitnall结节），外直肌制止韧带、眼球悬韧带、眼睑外眦韧带及提上睑肌腱膜的外角附着于此。眶外壁有两个小孔，一在眶外结节之后，名颧骨孔，颧神经由此通过。另一孔近于眶上裂上端，有泪腺动脉回返支通过。眶外壁前部的外侧为颞窝，深20mm，内有肥大的颞肌。眶外壁后部的外后面为颅中窝，蝶骨大翼缺失时，大脑颞叶前极可膨入眶内。眶外壁是外侧开眶的骨性入路。

4.眶下壁

眶下壁（inferior orbital wall）即眶底，主要为上颌骨眶面，前外部为颧骨眶突，后部为腭骨眶突。眶下壁在四壁中最短，也呈三角形，眶下壁厚0.5～1mm。眶下壁的内侧斜行向上，与眶内壁无明显界限。眶下壁的前端为眶下缘，由上颌骨和颧骨构成。前内侧为泪囊窝，呈漏斗状，下与鼻泪管相连。CT可显示泪囊窝及鼻泪管全程。鼻泪管上口后外侧有一浅凹，为下斜肌起点。眶下壁内有眶下沟（管），起自眶下裂，长25～30mm，向前形成骨管，开口于眶下孔，眶下神经和血管经过此沟管。眶下壁骨壁很薄，外力易致爆裂性骨折。

（二）眼眶壁的孔、裂

主要有视神经管、眶上裂、眶下裂和鼻泪管。

1.视神经管

视神经管（optic canal）由蝶骨小翼的两个根与蝶骨体的外侧面构成。长4～9mm，宽4～6mm。自眶尖斜行向内、向后、向上，与冠状面成36°夹角，与水平面夹角13°。CT视神经管水平和冠状断层常需要考虑这个角度，层厚小于4mm 才能避免骨壁重叠，显示视神经管的全程（图1-1-3）。视神经管为眶与颅中窝之间的通道，视神经、视神经鞘、眼动脉及沿颈内动脉的交感神经纤维经此管通过。视神经肿瘤向颅内蔓延，常使此管扩大。视神经管内、下侧为后组筛窦及蝶窦，两窦的炎症可引起急性视神经炎；肿瘤可压迫浸润视神经和眶上裂结构，引起眶尖综合征。视神经管骨折，通过视神经管蔓延的颅眶沟通性疾病，视神经因炎症或外伤等原因可导致视神经在视神经管内受压和神经传导障碍，均可引起视功能损害。

2.眶上裂

眶上裂（superior orbital fissure）是蝶骨小翼下缘和蝶骨大翼上缘之间的骨裂，位于眶后部，眶上壁和外壁交界处。自后向前向外伸展，后宽前窄，略呈三角形，长约22mm，为眼眶和颅中窝之间的重要通道，动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经的眼支、眼静脉、交感和副交感神经纤维通过此裂。眶上裂病变常累及眶上裂内走行的神经引发眶上裂综合征，包括上睑下垂、眼外及眼内肌麻痹、三叉神经眼支分布区感觉消失等。眶上裂扩大多见于颅眶沟通性肿瘤和病史较长的眶内肿瘤、血管畸形长期压迫所致。由眶内向颅内蔓延的肿瘤除引起眶上裂扩大，在CT片上可见骨缘后翘（图1-1-4）。眼眶神经鞘瘤、静脉血管瘤常经此裂向颅内蔓延；颅内肿瘤也可经此裂向眶内蔓延，引起眼球突出和眶上裂综合征。眼部静脉受压时可致眶部球后水肿，同侧眼球轻度突出。

3.眶下裂

眶下裂（inferior orbital fissure）外侧为蝶骨大翼，内侧为上颌骨眶突，是眶外壁和眶下壁的分界线，长约20mm。三叉神经的上颌支、颧神经、副交感神经纤维、蝶腭神经节分支以及眼下静脉与翼丛的交通支由此裂通过。眶下部肿瘤，如神经鞘瘤、毛细血管瘤等，可通过眶下裂向翼腭窝和颞窝蔓延。

4.鼻泪管

鼻泪管（nasolacrimal canal）为上颌骨内侧骨管，长约17～20mm，向外下方走行，呈15°后倾，开口至下鼻甲前1/3与后2/3交界处的下鼻道。内衬黏膜，是泪液自结膜囊引流至鼻的通道。CT可以显示鼻泪管的全长和走向（图1-1-5A，B）。

眶壁的这些标志及其测量数值，在临床上有重要意义，可以引导眼眶手术的操作，减少或避免手术并发症。任同明等测量的成人眼眶骨性标志，如表1-1-2。

二、眼肌

眼眶内的肌肉包括横纹肌和平滑肌，眼外肌和提上睑肌的主体是横纹肌，提上睑肌前下端的Müller肌和囊睑筋膜内的肌纤维是平滑肌。胚胎第3周时，视泡周围的头部神经嵴细胞增殖、凝集呈圆锥形，此即原始眼外肌。第4周开始分化。第5周已能分辨出直肌和斜肌。第6周各眼外肌完全分开。第10周提上睑肌由上直肌分化出来。

（一）眼外肌

眼外肌（extraocular muscle）是眶内主要的横纹肌，有四条直肌分别为上直肌、内直肌、下直肌和外直肌，两条斜肌分别为上斜肌和下斜肌（图1-1-6），除下斜肌起源于上颌骨鼻泪管开口外侧浅窝处外，其余均起自眼眶尖部的Zinn纤维环。直肌的止端由薄而较宽的肌腱附着于眼球赤道前部的巩膜上。四条直肌附着点距角膜缘的距离，依内、下、外、上的顺序形成一个特殊的螺旋状，称为Tillaux螺旋。斜肌的止端附着于眼球赤道后部的巩膜上，一般斜肌的附着点比直肌的更加容易变异（表1-1-3）。

眼外肌的主要功能为眼球运动，分别由动眼、滑车和展神经支配。动眼神经、展神经和三叉神经眼支的鼻睫神经在总腱环内通过，眶上神经、滑车神经在总腱环的外侧缘通过。肌腹呈散开状向前行，越过眼球赤道部，止于相应方位的巩膜。运动神经自肌锥面，在肌腹前2/3与后1/3交点处进入肌肉。是一些自体免疫性疾病，如甲状腺相关眼病、肥大性肌炎等的好发部位，也是眼眶手术中容易受到损伤的重要结构。

1.内直肌（medial rectus muscle）

眼外肌中最短。内直肌是唯一没有筋膜与斜肌相连接的肌肉，因此，当眼眶手术或斜视手术时，对于内直肌最危险的问题是担心肌肉滑脱。内直肌作用是能使眼球水平内转。

2.外直肌（lateral rectus muscle）

沿眶外侧向前走行，横贯下斜肌附着点。外直肌的下缘恰好通过下斜肌止端上缘，在此两肌肉之间有筋膜相连接，即距外直肌止端后8～9mm处。如果手术不慎将外直肌滑脱，可在此部分找回滑脱的外直肌。外直肌的作用是使眼球水平外转。

3.上直肌（superior rectus muscle）

经眶上壁在提上睑肌下面向前、上、外走行。第一眼位时，上直肌的作用是上转、内转、内旋；当眼球外转23°，上直肌肌肉平面与视轴相平行，理论上，上直肌仅有上转作用。当眼球内转角度增大时，上直肌上转作用逐渐减小，内旋和内转作用逐渐增大。上直肌经过上斜肌腱膜与提上睑肌筋膜相连接，故当上直肌手术后徙或截除时，若不注意这些连接关系就可以导致眼睑睑裂变宽或变窄。

4.下直肌（inferior rectus muscle）

第一眼位时，下直肌的作用是下转、内转、外旋；当眼球外转23°时，下直肌肌肉平面与眼球视轴平行，下直肌仅有下转作用。当眼球内转角度增大时，下直肌下转作用逐渐减小，外旋和内转作用逐渐增大。下直肌与下斜肌及下睑的收缩之间存在着筋膜相互连接的关系，故下直肌手术量不宜太大，一般不超过5mm，否则会影响下直肌的功能及下睑缘的位置。

5.上斜肌（superior oblique muscle）

沿眶内、上方向前至额骨滑车窝后形成肌腱，通过一纤维软骨状的滑车之后，上斜肌腱改变其走行方向，转向后、颞上方，经上直肌下方，附着于眼球外上方后部的巩膜上，在上直肌的下方呈扇状的肌腱附着在上直肌颞侧端并延伸至视神经的鼻侧，止端宽度可达18mm。第一眼位时，上斜肌的功能是内旋、下转及外转；如眼球内转51°，上斜肌主要功能是下转，如眼球外转39°，上斜肌的主要功能是内旋。

6.下斜肌（inferior oblique muscle）

离开泪腺窝后，向外、后、上方走行，越过下直肌，下斜肌在附着处几乎没有肌腱，附着于眼球外下后部的巩膜上，附着线靠近黄斑和颞下涡状静脉。第一眼位时，下斜肌的功能是外旋、上转及外转；如眼球内转51°，下斜肌主要功能是上转，如眼球外转39°，下斜肌的主要功能是外旋。下斜肌附着点的近端靠近外直肌的下缘，远端靠近黄斑部，手术时应注意避免损伤。

（二）提上睑肌

提上睑肌（levator muscle of the upper lid）起自视神经管前上方的眶壁，在上直肌上方向前走行，前端成为腱膜，主要止点止于上睑的皮肤和上睑板。提上睑肌肌腹和上直肌在一起走行，称为眼上肌群，CT冠状面或斜矢状面很难将两者分开，冠状面或斜矢状面T₁WI可通过显示两者之间的脂肪来辨认。

提上睑肌是一条薄长的横纹肌，至眶隔之后10mm，相当于上穹窿的顶点处变为腱膜，呈扇形继续前行。提上睑肌共有4个止点：大部分腱膜纤维止于睑板前面的上1/3处，另有些纤维止于上睑皮肤，有这一解剖结构者即形成双重睑；腱膜的外侧角较强大，止于眶外壁前端的眶外结节；内侧角较薄弱，止于内眦韧带；小部分纤维止于上穹窿区的结膜，举上睑时穹窿随之上提。提上睑肌由动眼神经上支支配。提上睑肌的解剖较为复杂，眼眶手术易被损伤，引起手术源性上睑下垂。

提上睑肌变为腱膜之前，在其下面分出平滑肌纤维，即Müller肌，止于睑板上缘，由交感神经纤维支配。在提上睑肌的肌部与腱膜交界处上面，有一条薄纤维带，起自滑车及邻近骨膜，止于泪腺区，与提上睑肌肌鞘相连，是该肌的制止韧带，常作为提上睑肌手术的标志。

（三）平滑肌

眼眶内平滑肌（smooth muscle）不发达，除Müller肌和下睑缩肌外，还有一束起源于横跨眶下裂之骨膜，部分肌纤维沿眶底前行，与下斜肌联系；另一部分向后达海绵窦。过去曾认为甲状腺相关眼病眼球突出，此平滑肌收缩起了一定作用。由眼球筋膜至下睑板下缘的囊睑筋膜内分布着一些平滑肌纤维，收缩时下睑下移。另外，眼球表面有薄层平滑肌纤维，宽3～7mm，向眼球前部伸展，与眼球筋膜相连，其作用尚不详。

三、骨膜和筋膜

（一）骨膜

眶骨膜（periorbita）是黏附于眼眶骨面的一层纤维膜，在骨缘、骨缝和孔裂边缘处与骨壁牢固粘连，手术时不易分离。在骨面处粘连松弛，易于积血积气，引起急性眼球突出。

（二）筋膜

眶内有复杂的筋膜以支持重要结构，在眼球位置和运动方面起重要作用。主要的筋膜组织有眼球筋膜、眼球悬韧带、肌间膜和眶隔。

1.眼球筋膜

眼球筋膜（Tenon's capsule）是一层疏松的、围绕眼球的纤维组织膜，起于角膜缘后2～3mm，向后扩展止于视神经周围。此膜前部有眼外肌通过，并与肌鞘融合；后部被睫状血管和神经所贯穿。眼球和眼眶内的炎症常引起眼球筋膜积液，称Tenon囊水肿，超声显示为弧形透声条带，CT表现眼环增厚，对定性诊断有意义。

2.眼球悬韧带

眼球悬韧带（suspensory ligament，Lockwood ligament）是眼球筋膜的加厚部分。位于眼球下方，下直肌与下斜肌交叉处与之融合，两端汇入内、外直肌制止韧带。眼球悬韧带有支持眼球在位，防止眼球向下移动的作用。眶底骨折下移，眶减压术切除眶底骨壁，以及切除上颌骨等，由于眼球悬韧带的支持，眼球仍能保持原位。另外，各眼外肌和提上睑肌的肌鞘均有延长部分，形成节制韧带，分别止于眶骨和筋膜，保持眼外肌的收缩协调。

3.肌间膜

肌间膜（intern muscle membrane）是四直肌鞘膜向两侧扩展部分，与邻近直肌鞘膜连接，形成疏松的膜状结构。四直肌及肌间膜将球后脂肪分为肌锥内部分和肌锥外部分，眶内重要结构均位于锥内。肌间膜前部明显，有阻止肌锥内出血、气肿向外浸润的作用。

4.眶隔

眶隔（orbital septum）是一层结缔组织膜，形成眼眶的前界。周围起自眶缘骨膜，上睑眶隔下缘与提上睑肌腱膜融合，下睑眶隔上缘与囊睑筋膜融合，止于下睑板的下缘。在内、外侧，上下眶隔相连。

（三）眶内间隙

眼眶的膜状组织位置不同，方向不一，将眶腔分为四间隙（图1-1-7）。各间隙好发病、临床症状均有不同，所采用的手术进路也是通过不同的眼眶间隙来完成的。

1.中央间隙

中央间隙（central space）又称第二解剖间隙或第三外科间隙。前以眼球筋膜为界，周围以四直肌及肌间膜为壁。眶内重要结构，如视神经、眼球运动神经、感觉神经、交感和副交感神经、血管及其分支，均位于这一间隙。也是眶内疾病的好发部位，海绵状血管瘤、视神经肿瘤多发生或仅限于此间隙。肌锥内肿瘤显著的临床表现为轴性眼球突出和视力减退。因重要结构多集中于中央间隙，手术分离时应特别注意。

2.周围间隙

周围间隙（peripheral space）又称第三解剖间隙或第二外科间隙。位于中央间隙和骨膜之间，眶隔为前界，呈环形带状。内含脂肪体，并有神经、血管通过；泪腺和眼神经分支位于这一间隙，泪腺的炎症、肿瘤，引起眼睑水肿充血，眼球突出，并向内下方移位。间隙内积存渗液和出血达到一定压力，向前可至结膜下及眼睑皮下，出现结膜下出血和皮下淤血。颅底骨折出血，血液经这一间隙引流至上下眼睑皮下，状如熊猫眼。

3.骨膜下间隙

骨膜下间隙（subperiosteal space）又称第四解剖间隙或第一外科间隙。是眶骨膜与骨壁间的潜在间隙，除骨缝和眶壁的孔裂骨缘之外，其他部位很少粘连，可积血、积气或积脓，眼眶爆裂性骨折涉及这一间隙，也是眶内皮样囊肿的好发部位。眶周围结构病变向眶内蔓延，经过骨膜下间隙，如筛窦化脓性炎症，在眶内壁骨膜下可形成脓肿。整形手术矫正眼球内陷，多在骨膜下间隙填置假体，安全，操作较易，手术反应较小。

4.巩膜表面间隙

巩膜表面间隙（episcleral space）又称第一解剖间隙或第四外科间隙。位于眼球筋膜和巩膜之间，也是一个潜在间隙。进入及离开眼球的血管和神经，均经过这一间隙。眼内炎症和恶性肿瘤向眶内蔓延经过巩膜表面间隙。在眼球摘除时，需要从这一间隙与眼球筋膜完全分离。

四、脂肪体

眶内脂肪（orbital fat）填充于中央间隙和周围间隙，填充于眶内重要结构之间，脂肪量直接影响眼球突出度，儿童时期脂肪尚未发育完全，青春期最为丰满，老年期脂肪吸收。眶脂肪是蜂窝织炎和炎性假瘤的好发部位，也可发生脂肪瘤。脂肪体松软，弹性大，对眼眶内重要结构有保护作用，但眶内手术时易脱入术野，干扰观察和操作。

五、泪腺

泪腺（lacrimal gland）分主泪腺和副泪腺。副泪腺约60个，分布于上、下穹窿结膜下，分泌泪液，是组成泪膜的主要成分。副泪腺常发生慢性炎症，因位置表浅，很少影响眼球位置。主泪腺是分泌反射性泪液的腺体，位于眶上壁前外端的泪腺窝内，是眶内仅有的上皮组织结构。提上睑肌的腱膜将主泪腺分为眶部和睑部。眶部泪腺较大，位于腱膜外上方的泪腺窝内，睑部泪腺较小，在腱膜之下，延伸至上睑外侧（图1-1-8）。翻转上睑时，可见上穹窿外侧的黄白色泪腺小叶。泪腺导管起自眶部泪腺经睑部泪腺，开口于上穹窿部外侧，手术时切除睑部泪腺，损伤泪腺导管，则反射性泪液不能导入结膜囊。泪腺是眼眶病的好发部位，大多为炎症和肿瘤，约各占50%。

泪腺肿瘤由于解剖因素、肿瘤包膜特点及肿瘤生长方式，决定了其术后复发率较高，特别是泪腺混合瘤，一旦复发即有恶性变的可能，使手术切除更加困难。因此，泪腺肿瘤的手术非常关键，应严格强调手术方法和手术技巧的重要性。

六、血管

（一）动脉

眼动脉（ophthalmic artery）是眶内主要的供血血管，起自颈内动脉出海绵窦之后的前床突下段，向前向外至视神经管的颅内开口，进入视神经下方硬脑膜下间隙或硬脑膜鞘内，通过视神经管，到达眶尖，穿出硬脑膜鞘，向外、向上、向内绕过视神经，在眶内上方前行。眼动脉入眶后在视神经外下方处，血管外径0.8～2.3mm，平均1.42mm。眼动脉入眶后依次分出视网膜中央动脉、泪腺动脉、睫状后动脉、肌支、眶上动脉、筛后动脉、筛前动脉，以及眼动脉的终末支额动脉和鼻背动脉（图1-1-9）。

眼动脉根据走行的位置可分为三段，眼动脉第1段位于视神经下方眼眶最深处，一般手术很难涉及。第2段位于眶尖部视神经外侧，眼动脉的许多眶内主要分支均集中在此处，以及眼动脉弯和眼动脉角，由于此处位置深、空间狭小、组织结构紧密，该段眼动脉破裂后止血非常困难，将造成严重并发症，此处止血若损伤视神经，将直接导致视力丧失。眼动脉第3段位于眶尖部视神经外上及上方，损伤该段眼动脉造成出血，止血极为困难，将导致严重并发症，危及视力。

眼动脉约有95%起始于颈内动脉，另有5%来源于眶周围动脉的吻合支，如脑膜中动脉与泪腺动脉的吻合支，内眦动脉和鼻背动脉吻合支，眶下动脉与眼动脉吻合支（图1-1-10）。据文献报道，眼动脉异常来源主要是起始于脑膜中动脉与泪腺动脉的吻合支，数字减影血管造影术可以揭示这种异常起源。了解眼动脉异常起源有实际的临床意义，泪腺区是眼眶手术经常涉及的部位，泪腺肿物切除引起视力丧失，可能是破坏了异常起始的眼动脉和视网膜中央动脉。

1.视网膜中央动脉

视网膜中央动脉（central retinal artery）一般是眼动脉进入眼眶内发出的第一支血管，也有发自睫状后动脉者。多数走行于视神经下方迂曲前行，距眼球6.4～14mm处进入视神经，分布于视网膜。据崔模等所测视网膜中央动脉管径0.42mm。此血管纤细，手术时很难发现，视神经下方剥离时应特别注意，在视神经下方进行手术操作时，尤其是摘除距离视神经较近且粘连紧密的肿瘤时，应注意保护视网膜中央动脉，避免因分离或压迫造成视网膜中央动脉痉挛、阻塞或者破裂，这将直接导致视力下降甚至视力丧失。

2.泪腺动脉

泪腺动脉（lacrimal artery）是眼动脉进入眼眶后第二分支，起自眶尖，沿外直肌上缘向前，先分出回返支，经眶上裂或蝶骨大翼骨孔至颅内，与脑膜中动脉吻合，异常眼动脉起源，多来自这一血管。主干进入泪腺，终末支穿过泪腺及眶隔，分布于上、下睑外侧皮下组织。

3.睫状后动脉

睫状后动脉（posterior ciliary artery）以2支或3支主干起自眼动脉，在视神经两侧前行，并不断分支，至眼球后极部分为10～20支，围绕视神经穿过巩膜进入眼内。其中两支为睫状后长动脉，其余为睫状后短动脉。睫状后动脉的分支分布并灌注脉络膜、睫状体和虹膜。

4.肌支

肌支（muscle branch）常分为两大支，上支供应提上睑肌、上直肌和上斜肌，下支供应内直肌、下直肌和下斜肌。外直肌由泪腺动脉供应。

5.眶上动脉

眶上动脉（superior orbital artery）起自眼动脉越过视神经之后，沿上直肌内侧向前至提上睑肌上方，经眶上切迹达额部皮下。眶上动脉分支供应上直肌、提上睑肌、上斜肌及前额部肌肉和皮下组织。

6.筛后和筛前动脉

筛后和筛前动脉（postrior and anterior ethmoidal ateries）两支动脉分别经筛后、筛前孔，进入鼻窦，供应筛窦及鼻黏膜。

7.额动脉和鼻背动脉

额动脉（frontal artery）和鼻背动脉（dorsal nasal artery）均属眼动脉终末支，前者在眶内上角穿过眶隔达眶内上方皮下，后者到达鼻背区皮下供血邻近的组织。这些末梢支均与颈外动脉分支吻合，一旦眼动脉阻塞，颈外动脉吻合支扩张，替代眼动脉向眶内组织结构供血。在海绵窦孤立术，例行闭锁眼动脉，主动脉弓综合征，眼动脉血流也受影响，但均无眼眶缺血表现，主要是颈外动脉的吻合支发挥作用。

另外，颈外动脉终末支眶下动脉，经过眶下沟、管时常有分支供应眶下部软组织。

（二）静脉

眼上静脉（superior ophthalmic veins）是眶内主要静脉（图1-1-11）。起自眶前内上方，由内眦静脉分支和眶上静脉汇合而成，向上、向外、并向后，至眼球后入肌锥内，在上直肌与视神经之间，向后经眶上裂进入海绵窦，长约40mm，横径2.7mm。眼上静脉根据走行可分为三段，自滑车后缘至筛前静脉汇入处为眼上静脉第一段。至泪腺静脉汇入处为眼上静脉第2段，该段在上直肌与视神经之间的脂肪组织中，由前内侧斜向后外走行，后至眼下静脉汇入处为第3段，该段经上直肌后部的眶上裂外侧缘向后走行。眼上静脉在眶尖部位于视神经的外上方，穿过上直肌与外直肌之间的总腱环，由眶上裂外侧部出眶并汇入海绵窦。

眼下静脉（inferior ophthalmic veins）起自眶底前端静脉丛，可能也与内眦静脉沟通，向后分支经眶下裂与翼状静脉丛联系。主干与眼上静脉汇合或单独经眶下裂入海绵窦。过去普遍认为眼静脉缺乏静脉瓣，侯玉春等（1993）解剖19例（38眼）眼眶，发现多数个体存在静脉瓣，瓣膜多位于内眦静脉及眶上静脉交通支内。正常时静脉血向海绵窦引流，静脉瓣有防止血液逆流的功能，但海绵窦内压力增高时（如颈动脉-海绵窦瘘）则血液可以逆行流动。眼眶静脉除在眶内相互交通之外，与眶外多处血管联系，如海绵窦、翼丛、内眦-面静脉和眶上静脉，这种广泛的血管联系为静脉畸形的治疗带来困难。

七、神经

眼眶内的神经包括视神经、运动神经、感觉神经和自主神经，另外还有睫状神经节和其分出的睫状短神经。

（一）视神经

视神经（optic nerve）是由视网膜神经节细胞的轴突集中形成的神经束，自视神经乳头至视交叉，全长约50mm。根据视神经所在位置，可分为四段：球内段、眶内段、管内段和颅内段。球内段主要在脉络膜-巩膜孔内，长0.7～1mm，横径1.5mm。视神经眶内段长25～30mm，因穿出巩膜后神经节细胞的轴突被附髓鞘，神经束外围绕脑膜，视神经的横径增粗至3～3.5mm。瓷白色中略带黄色，表面光滑。眶内脂肪包绕在视神经周围，可随眼球运动而移动，并缓解外伤震动，有保护视神经的作用。管内段视神经4～9mm，周围的脑膜与骨膜融合，不能移动，是视神经挫伤的好发部位。颅内段10mm，其周围仅有软脑膜、蛛网膜和脑脊液，磁共振成像显示特别清楚（图1-1-12）。视神经自眼球后极部至视神经管走行弯曲，略呈“S”形，其外被覆硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，为颅内同名脑膜的延续。三层脑膜也名视神经鞘，蛛网膜下间隙名鞘间隙，与颅内蛛网膜下腔及其内的脑脊液相通。眶内和管内视神经由眼动脉的细小分支供血，眶内占位病变和手术器械压迫，可影响供血，引起视力丧失。视神经内有胶质细胞，可发生胶质瘤，蛛网膜的脑膜细胞可发生脑膜瘤，均有其特殊临床表现；视神经纤维外虽有髓鞘，但缺乏鞘细胞，所以视神经不发生神经鞘瘤，通常所称的视神经鞘瘤，实际是指脑膜瘤。

视神经眶内段走行稍弯曲，经后部进入眼球，周围充满眼眶脂肪，睫状短神经与睫状后动脉由视神经附近通过巩膜。眼动脉在视神经下方出视神经管进入眼眶，后经视神经外侧、上方到达眼眶内侧。眼上静脉由眼眶的前内侧经过视神经上方向后外侧走行并到达眶尖。动眼神经下支经过视神经下方，与眼动脉和鼻睫神经相伴行，由后外侧向前内侧走行于视神经上方。上述眼眶重要结构对视神经形成包绕，且分布在眶脂肪颗粒中，术中难以辨认和定位，触碰、牵拉或者损伤视神经，将导致视力下降甚至丧失，伤及其他重要结构也会导致相应并发症。如在视神经周围进行过度的电凝烧灼，电及热的传导也会对视神经及其周围的神经、血管造成损伤。

（二）运动神经

眶内运动神经（motor nerve）包括动眼神经、滑车神经和展神经三对脑神经，支配眼球运动。

1.动眼神经

动眼神经（oculomotor nerve）核位于中脑上部，排列成柱状，发出运动纤维；另有副交感核Edinger-Westphal核，位于动眼神经核的上端背内侧，发出副交感神经纤维，与运动纤维分别自中脑腹面出脑干，穿过软脑膜组成动眼神经干，经小脑幕切迹和海绵窦外侧壁，分为上、下两支，再经眶上裂进入眼眶，至眶尖的肌肉圆锥内。据统计95.0%（57/60）动眼神经进入眶上裂之前分支，在眶上裂内分支者占5.0%（3/60）。动眼神经上支入眶后先走行在视神经的上外侧，向前上方分出平均5个神经束（3～7束）支配上直肌，在发出神经束之前或后 75.0%（45/60）分出 1个分支或 25.0%（15/60）分出 2个分支，该分支 11.7%（7/60）紧贴上直肌内侧缘，88.3%（53/60）直接穿过上直肌向上行，最后以平均2个神经束（1～5束）支配提上睑肌的内侧（图1-1-13）。96.7%（58/60）动眼神经提上睑肌支经过上直肌处接近于眶的中点。上直肌支长16.3～24.4mm，平均为（20.44±2.7）mm；提上睑肌支长 26.1～36.4mm，平均为（30.3±5.7）mm。下支还分出副交感纤维进入睫状神经节，支配眼内的睫状肌和虹膜括约肌，司调节瞳孔收缩。支配直肌和提上睑肌的神经支均从肌肉圆锥面、肌腹的前2/3和后1/3交界处进入肌肉。海绵窦和眶尖部肿瘤、炎症、出血以及肌锥后部手术操作经常引起动眼神经麻痹，出现上睑下垂，麻痹性斜视，眼球运动障碍，手术操作时应特别注意。

2.滑车神经

滑车神经（trochlear never）核位于动眼神经核的下方，神经纤维向背侧行走，并发生交叉，自中脑的背面发出，绕过小脑结合臂和大脑脚，经海绵窦外侧壁自眶上裂入眼眶。在上斜肌的骨膜面入肌腹，此神经在肌锥之外，眶内疾患和手术操作很少遭受损伤。

3.展神经

展神经（abducens nerve）起自第四脑室底部，向前、向上经蝶岩韧带下方及海绵窦内，经眶上裂入眶，支配外直肌。此神经细长、途经蝶岩韧带下方及海绵窦内，颅内压增高，海绵窦内、眶上裂和眶尖疾患以及外侧开眶手术，常影响这一神经。损伤展神经将导致眼球内斜、外转不足甚至眼球固定。

（三）感觉神经

眼眶的感觉神经（sensory nerve）主要是三叉神经的第一支眼神经（ophthalmic nerve）。眼神经由眶内的鼻睫神经（nasociliary nerve）、额神经（frontal nerve）和泪腺神经（lacrimal nerve）汇合而成，经眶上裂进入颅中窝（图1-1-14）。鼻睫神经分布在眼眶内侧，起自滑车下神经，自前向后汇入筛前神经、筛后神经、睫状长神经和睫状神经节的感觉根。滑车下神经分布于上、下睑及结膜内侧。筛前、筛后神经分布于筛窦、额窦、鼻黏膜，以及鼻背、鼻翼和鼻尖的皮下。睫状长神经由角膜、虹膜、睫状体的感觉神经纤维合成，经脉络膜上腔，穿出巩膜，是眼前节的感觉神经支。眼后节的感觉纤维组成睫状短神经，在视神经周围穿出巩膜，经过睫状神经节后名为感觉根。眶上神经来自上眼睑及额、顶部皮下的感觉纤维；滑车上神经来自眼睑内侧、眶内上缘及内侧结膜的感觉纤维，二者合成额神经，该神经贴近眶顶，经额开眶可能损伤此神经。泪腺神经由来自于泪腺，上、下睑外侧皮肤及外侧结膜的感觉纤维合成，沿外直肌上缘后行，经眶上裂入颅中窝。泪腺神经分支与上颌神经的颧颞神经支吻合，后者含有来自翼腭神经节发出的泪腺分泌纤维。眶下部组织结构的感觉神经纤维进入眶下神经，而后汇入上颌神经。眼神经和上颌神经分别进入半月神经节。

（四）自主神经

眶内自主神经（autonomic nerve）分为交感神经和副交感神经。

交感神经纤维来自颈上交感神经的节后纤维，随颈内动脉入颅，在颈内动脉周围形成交感神经丛，经眶上裂、眶下裂进入眼眶，司平滑肌和血管的收缩。部分纤维随动眼神经上支走行，支配Müller肌；部分进入睫状神经节，司眼内血管及瞳孔开大肌的收缩；部分纤维进入上颌神经，由眶下裂入眶支配眶底平滑肌；部分纤维经颧神经、颧颞神经及泪腺神经分布于泪腺。

副交感神经纤维分别来自动眼神经和面神经。前者由E-W核发出的副交感纤维。经动眼神经至睫状神经节，更换神经元后组成睫状短神经，穿过视神经周围的巩膜入眼内，止于睫状体的睫状肌和虹膜瞳孔括约肌。另一支副交感神经纤维起自桥脑下部的泪腺核，与面神经会合，经蝶腭神经节更换神经元后发出节后纤维，经上颌神经及其分支至眶内的泪腺神经，止于泪腺，司泪腺的分泌功能。

（五）睫状神经节

睫状神经节（ciliary ganglion）属于副交感神经节，位于肌腱环前10mm，眼动脉外侧，在视神经与外直肌之间的疏松脂肪内，大小1mm×1mm至3mm×4mm（见图1-1-13）。节前有感觉、运动（副交感）和交感三个根。有3个神经根进入睫状神经节：感觉根又称长根，来源于鼻睫神经；运动根又称短根，来源于动眼神经下斜肌支（含副交感纤维），交感根有颈内动脉丛发出，支配眼内血管舒缩。在节内交换神经元之后，睫状神经节发出7～10支即睫状短神经（见图1-1-14）进入眼球。其副交感纤维支配睫状肌和瞳孔括约肌，交感纤维支配瞳孔开大肌和眼血管，感觉纤维接受眼球的一般感觉。

八、眼眶周围结构

眼眶位于颅顶骨和颅面骨之间，周围有鼻窦和大脑等重要结构（图1-1-15）。鼻窦是眶周围骨骼内的骨腔，衬以黏膜，开口于鼻道。眶顶的前内上方有额窦，发育较完全者可占据全眶顶，开口于中鼻道。额窦是黏液囊肿好发部位，蔓延至筛窦，而后至眶内，也可直接蔓延至眶内。眶上方是颅前窝，内有大脑额叶。眶顶后端蝶骨嵴是脑膜瘤好发部位，该处的肿瘤多呈扁平增生，引起眶顶增厚，眼球突出，并向下移位。眶内侧是筛窦，窦内有骨间隔，将筛窦分为多个筛房。筛窦内的间隔很薄，CT扫描常不能显示；慢性炎症刺激，骨间隔明显增厚。根据筛窦开口位置，可将筛窦分为前、中、后三组，前、中组开口于中鼻道，后组开口于上鼻道，筛窦黏液囊肿侵犯眼眶常通过中鼻道开窗引流。甲状腺相关眼病视神经病变行眼眶减压术，重点切除筛窦后组的内壁，以解除肥大眼外肌对视神经的压迫。筛窦与眼眶之间仅有菲薄的筛骨纸板相隔，是成年人爆裂性骨折好发部位，筛窦炎症也常通过纸板蔓延至眶内，引起眶蜂窝织炎。眶内壁后端，是蝶窦的前外壁，视神经管经过蝶窦外上方，蝶窦与视神经关系密切。蝶窦炎症常引起视神经炎，蝶骨骨折引起视神经挫伤，视神经减压正是切除蝶窦外上壁，切开视神经鞘实现的。眼眶之下是上颌窦，鼻腔是上皮源性肿瘤最常见的部位，其次为上颌窦，筛窦黏膜原发肿瘤较少，额窦和蝶窦则更少见。鼻腔和鼻窦原发性肿瘤中，75%以上为恶性，80%以上为上皮源性。恶性肿瘤以鳞癌、黑色素瘤、腺癌、腺样囊性癌以及嗅神经母细胞瘤较为常见。中胚叶恶性肿瘤比较少见，以软骨肉瘤及骨肉瘤居多。上颌窦是鳞癌好发部位，可较早破坏眶下壁向眶内蔓延。眶外壁的外侧，前部是颞窝，被颞肌充满，外侧开眶手术经过此窝。后1/2是颅中窝，神经纤维瘤病蝶骨大翼缺失，大脑颞叶常疝入眶内，引起搏动性眼球突出。