第一节　眼眶病手术治疗原则

眼眶内的组织胚层来源多样，几乎包括了身体所有的组织胚层，因此，眼眶疾病的病种繁多。眼眶与颅脑及鼻窦等组织结构相邻，病变位置较深相互关系复杂，而且某些眼眶病又与全身因素有关或是全身疾病的一部分，这些因素使眼眶手术相对复杂。所以，眼眶手术要求手术医师的知识更加全面，不但需要有娴熟的局部解剖和手术技巧，还要具备相关学科的知识以及全身疾病的整体观念。眼眶手术不像眼球手术那样，手术步骤相对恒定，而是需要手术医师根据情况灵活应用。顺利完成一个眼眶手术应包括三个方面，即术前准备、术中操作及术后处理。本节将叙述这些方面的有关原则。

一、术前准备

术前准备（per-operative preparation）是指手术医师在术前对患者的病情、手术设计以及术中可能出现的问题所做出的全面考虑及必要的准备。包括全面熟悉病史、复习解剖、定性定位诊断及合理的手术设计。

（一）病史

熟悉病史是医生作出诊断及制定治疗方案的基础。医生应注意患者每一个细微的症状或体征，有时对手术是有帮助的。如眶顶的病变出现额部感觉异常，可能是病变对眶上神经的侵袭，手术时应特别注意。又如，眶外壁的皮样囊肿患者出现眼突度较前减轻，我们应想到可能因囊肿压迫眶外壁，使眶外壁骨质吸收并与颞窝沟通，囊内容因眶压的关系移向颞窝，使眼突度减少。因此手术中特别注意眶-颞窝沟通性囊肿，并及时处理眶骨壁。总之，术前详细分析病史对手术有很大的帮助。

（二）解剖

手术医师娴熟的解剖知识直接影响手术的效果，否则往往是盲目手术且易出现并发症。以下仅叙述与手术有关的几点问题。

1.眼眶的相邻结构

眶顶的前内方与额窦相邻，其余部分的眶顶与前颅窝相邻，因此，眶顶病变的手术应注意病变与颅内的关系，因病变的压迫或侵袭造成眶顶骨壁破坏，将直接暴露硬脑膜，如果术中不注意可能损伤脑组织。眶内侧经筛骨纸板与筛窦相邻，切除眶-筛窦病变时应注意上方的筛骨水平板，否则即损伤嗅神经。眶内侧的手术还应注意保护泪囊。眶外侧壁的重要结构较少，但应注意面神经的额支和颧支自耳前向额部及眶周走行，外侧开眶术的皮肤切口过长可能损伤该神经，一般认为切口不超过3cm是安全的。

2.树立眼眶的立体解剖概念

眼眶内重要的血管神经均通过眶尖与颅内相连，眶内病变间杂于这些正常的结构中，而且多使正常的解剖位置发生改变。例如病变在眶前部时位于眼外肌的下部，而在眶后部即可能位于眼外肌的上部。眼眶手术的操作是自眶前向眶深部进行，因此，手术医师在术中要树立眼眶解剖的立体概念，根据病变的位置以及与正常结构的关系进行操作，在自前向后的分离过程中始终注意正常结构与病变的关系，以避免出现并发症。

3.正常结构及病变的辨认

在熟悉解剖的基础上，手术中还要迅速准确地辨认病变及正常结构。由于病变的长期压迫或病变直接的侵袭，以及术中过度牵拉，眶内的正常结构往往也发生位置、形态或质地上的改变，特别是术野暴露不良时，有时将正常结构误认为病变。如将肿大、淤血的眼外肌误认为静脉性血管瘤，应特别注意。术中影响发现病变的因素有：术前病变定位诊断不准确；定性诊断错误，如将肿大的肌肉诊断为肿瘤；术中分离不充分，肿瘤表面遗留一层正常组织；病变位于拉钩的下方等。

（三）整体观念

眼眶疾病与全身的关系密切，术前从全身的角度总体分析病情是非常必要的。如患者身体状况是否允许手术的操作时间，术中所要求的体位患者是否可以接受等。此外，手术医师对术中的出血量应作出估计，及时配血。不同疾病出血量不同，有时同一种疾病出血量也不同，如蝶骨嵴脑膜瘤眶内蔓延，其术中的出血量较眶内原发脑膜瘤大得多，术前应有充分的准备。

（四）定性定位诊断

术前准确的定性定位诊断有利于手术进路的设计及术中操作。定性定位诊断除了临床常规检查，主要依靠影像学检查。目前在临床上使用的影像检查方法较多，包括超声、CT、MRI、ECT、γ-闪烁显像、MRA、DSA以及各种造影检查。但大多数眼眶病通过超声、CT及MRI检查即可作出诊断。

超声是以不同组织界面的反射强度为成像依据的，可以清楚地显示病变与正常软组织的关系，同时也可显示病变内部的结构，对于某些眼眶病变的定性诊断有较大的意义。彩色Doppler对于显示血管性病变以及显示病变内的血流情况有很大的意义。但是超声有两点不足，一是受到超声波穿透力的限制，对于眶尖部的病变显示不清，二是空间定位欠佳。CT是以不同的组织密度为成像依据，又可以选择不同的投照角度及层面厚度，所以对于病变的空间位置定位准确，同时又可以显示周围结构及继发改变，有利于全面分析病情。在临床上常常通过超声和CT联合应用对眶内病变作出较为准确的定性定位诊断。MRI 的成像参数多，显示病变更加清楚，特别适于眶尖部或可疑眶-颅沟通性病变。

某些经影像学检查仍不能确定诊断的病例，可以选择活体组织检查，包括两种方法，一是针吸细胞学检查，一是病变内穿切组织块进行组织病理学检查。但要注意某些肿瘤不适合进行手术前的活检病理检查，如泪腺多形性腺瘤。总之，术前应尽可能作出较为准确的定性定位诊断。

（五）手术进路

术前应较为详细地制定手术进路，这对于顺利完成手术以及术后有较好的容貌外观有重要意义。手术进路分为：前路开眶、外侧开眶、内外联合开眶、经额开眶，其他术式尚有视神经减压术、眶壁减压术、眶内容切除术及眼眶重建术等。过去曾使用的经皮肤内侧开眶，由于损伤较大、优点不多，现已基本由内侧结膜切口入路代替。常见手术进路的具体方法将在另节讨论，此仅叙述手术进路设计的有关原则。

1.手术进路选择重要结构少的部位，手术切口选择接近病变的位置。眶内上方肿瘤内上结膜切口或内上皮肤切口；眶下方或外下方肿瘤采用下穹窿结膜切口或皮肤切口，经皮肤切口时应选择睫毛下或眶缘下切口，以防术后明显的瘢痕；肿瘤位于眼眶后段、眶尖或病变边界不清考虑有粘连者多选择外侧开眶术；眶深部的海绵状血管瘤但眶尖无粘连者可选择经结膜前路开眶术；肿瘤位于眶内侧靠近前部者采用内侧结膜切口，接近眶尖者多选择内外联合开眶术；经眉弓切口时应选择眉弓下或眉弓上，忌将切口做于眉中间。

2.泪腺肿瘤传统观点认为应外侧开眶，但近年认为外侧开眶较难保持骨膜及肿瘤的完整，且术后眶外壁的断裂不利于放射治疗。目前大多数学者采用经眉弓切口的前路开眶术，术中不分离肿瘤，连同骨膜及肿瘤表面少许正常组织一同切除，即所谓非接触性肿瘤切除术。术后根据病情选择放射或其他治疗。

3.老年人及儿童或有全身病的患者尽量选择简单术式，以缩短手术时间减少并发症。

4.眶内容切除及其重建术适用于眶内恶性肿瘤、复发性肿瘤、不能控制的疼痛以及无功能眼眶或有严重的外观缺陷者。眶内容切除术应力争保留眼睑以利二期进行眼眶重建手术。

（六）麻醉的选择

1.局部麻醉

适于成年人，病变位置较浅范围局限者，前路开眶多采用此麻醉方法。

2.全身麻醉

适用于儿童或病变位置较深、范围广泛者，外侧开眶多采用该方法。

3.基础联合局部麻醉

儿童或手术配合欠佳的患者，而且手术范围小、手术时间短的病例适于此种麻醉。

二、术中操作

与手术有关的几个应注意的问题

1.视力问题 术中造成对视神经的直接损伤机会不多，大多是由于对视网膜中央动脉的损伤或术中对视神经过度牵拉所致。在解剖上，多数的视网膜中央动脉是在视神经的下方，距球后10～15mm进入视神经。因此，该部位操作时应避免过度分离。术中造成对视神经损伤的另一个原因是牵拉所致，眼眶手术为暴露病变牵拉是必要的，但应尽量避免将视神经向眶内上方牵拉，因为视神经距眶内上方的距离最近，牵拉时很容易将视神经压迫在眶内上方的骨壁之上，造成视神经的损伤。手术中对视神经的牵拉或脑板的压迫，持续时间不宜超过5分钟，注意适当放松。

2.眼眶良性病变的处理原则是在保证眼眶正常功能的情况下切除病变。

3.眼眶恶性病变的处理原则是在切除病变的基础上尽量保持正常功能。

4.眼眶手术的分离原则是，有包膜的病变紧贴包膜分离；无包膜的病变避免在病变内分离。

5.实性病变原则上应一次切除，如确有困难需分次切除时，对于恶性病变应用纱布对周围术野进行保护，避免细胞种植。

6.囊性病变术中避免破溃，病变较大切除困难时可以将囊内容抽吸，使病变缩小，用组织钳夹取囊壁分离切除。

7.骨壁处理 眼眶手术中除有些骨壁本身的病变需处理，皮样囊肿或恶性病变的眶骨侵犯也应处理。皮样囊肿应去除骨窝中的上皮组织。外侧开眶术术中游离的骨瓣应及时复位，对于术后准备接受放疗的患者不应复位骨瓣。

8.意外出血 对于术中的意外出血不要慌忙，首先压迫或钳夹止血，分析原因做相应的处理，如不能尽快结束手术或出血不止，可采取头高位、强力止血药如巴曲酶，必要时可采用药物控制血压。对于血运丰富的肿瘤手术术前核血备血，或术前行DSA检查了解供血导血管进行血管的栓塞。

9.不同肿瘤的切除方式

（1）质地较韧的肿瘤：如海绵状血管瘤、硬化型炎性假瘤、脑膜瘤，组织钳夹持取出。

（2）质地较脆、易复发的肿瘤：如泪腺混合瘤，夹持肿瘤周围骨膜。

（3）质地脆、包膜薄无法夹持的肿瘤：如神经鞘瘤，囊内切除。

（4）囊性病变：如黏液囊肿、皮样或表皮样囊肿，大部分囊壁分离后切开、吸出囊液，然后在直视下切除囊膜。

（5）需整体一次性切除的肿瘤：如泪腺混合瘤、神经鞘瘤。

（6）无法一次全切的肿瘤：如炎性假瘤、粘连严重的海绵状血管瘤和某些恶性肿瘤，可分块切除，尽可能彻底切除。

（7）因各种原因无法全切的或全切将出现严重并发症可部分切除：粘连严重的海绵状血管瘤、炎性假瘤、血管畸形和淋巴管瘤。

三、术后处理

眼眶手术后的处理对于手术效果是非常重要的，多种眼眶手术的术后处理大致相同。常规加压包扎3～5天。根据需要使用抗生素及激素。

1.术后体位

局部麻醉术后患者一般情况好可以不限制体位。对于全麻术后传统观念认为应平卧4小时，随着麻醉技术的提高，术后患者立即清醒，吞咽反射已经恢复，不必让患者强行平卧位。而且平卧体位使头颈部淤血，加重眶部的出血和水肿，不利于手术恢复。所以，全麻术后应根据情况采取适当的体位。

2.视力监护

术后在眼垫中置入视力监护灯泡，定期接通电源，以患者的光感表示视力的存在，这种方法简单易行。医生应特别注意患者所述光亮度的变化情况，对于可疑者应立即进行眼部检查，包括可靠的视力、眼底以及必要的电生理检查。随着手术技术的日臻成熟和术中精准的操作，意外视力丧失的发生率逐年下降，视力监护也改为在加压绷带外面照亮来判断患者的视功能。

3.负压引流

适用于术中出血较多，术后估计有眶内淤血的患者。负压引流管应在术后48小时内撤除。同样，此方法也随着手术技术的日臻成熟较少使用。

（唐东润）