三、心脏再同步治疗的循证医学证据

为鉴别可受益于CRT治疗的人群、标准化评估心衰试验中各种治疗方案，同时也为制订和修改CRT适应证指南提供依据，自20世纪90年代起，已经获得大量有关CRT治疗心衰的循证医学证据。1998年11月Danid等发表了心室多部位起搏治疗充血性心衰的多中心研究（InSync Study），此后PATH-CHF、MUSTIC、MIRACLE、CONTAK-CD、InSync ICD等试验相继发表，均提示CRT可以改善QRS波增宽的严重充血性心衰患者的心功能和生活质量，2004年发表的COMPANION试验和2005年发表的CARE-HF试验更进一步确立了CRT在充血性心衰治疗中的地位。以下简要对主要的循证医学证据进行回顾。

1.InSync研究

InSync研究是心室多部位起搏治疗慢性心衰的多中心临床研究。该研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加，为多中心、前瞻性、非随机临床研究，研究结果发表于1998年。入选标准：心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），左心室射血分数（LVEF）＜35%，左心室舒张末期内径（LVEDD）＞60mm，QRS时限＞150ms。研究入选81例心衰患者，68例（84%）成功地经冠状静脉窦（coronary sinus，CS）途径起搏左心室。平均随访10个月，证实CRT术后心功能分级和生活质量显著改善，6min步行距离增加，肯定了CRT改善心功能的疗效。

2.MIRACLE研究

MIRACLE研究为第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究。结果发表于2002年。入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≤35%，LVEDD≥55mm，QRS时限≥130ms，6min步行试验≤450m。453例慢性心衰患者随机分为对照组（225例）和CRT组（228例）。结果：与对照组相比，CRT组6min步行试验增加，心功能好转，生活质量明显改善，而且住院率和静脉用药率下降。证实了CRT对于伴有室内传导阻滞的重度心衰患者有显著疗效。

3.COMPANION试验

COMPANION试验为前瞻性、多中心、随机对照试验。结果发表于2004年。入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，经优化抗心衰药物治疗3个月以上，心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），LVEF≤35%，窦性心律，QRS时限≥120ms，共入选1 520例。随机分为药物治疗组、CRT组、CRT-D组，平均随访16个月。因心衰死亡或住院的CRT组、CRT-D组分别降低34%和40%，总的病死率及住院率下降19%和20%，CRT-D总病死率降低36%。对于合并QRS时限延迟的充血性心衰患者，CRT可以降低全因死亡和首次心衰住院的联合事件，联合ICD可以进一步降低病死率。

4.CARE-HF研究

CARE-HF为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加，研究结果在2005年公布。入选标准：心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤35%，QRS时限≥120ms。研究共入选患者813例，随机分为药物治疗组（404例）、药物联合CRT组（409例），平均随访29.4个月。研究证实，CRT除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣反流、增加射血、改善症状和生活质量外，还可明显降低全因死亡率达36%。

5.MADIT-CRT研究

MADIT-CRT研究主要针对心功能Ⅰ～Ⅱ级（NYHA分级）的充血性心衰患者：研究共入选1 820例心功能Ⅰ或Ⅱ级、LVEF≤30%、QRS时限≥130ms的心力衰竭患者，随机分为CRT-D（1 089例）或ICD组（731例）。平均随访2.4年，结果提示ICD基础上联合CRT治疗可降低心衰风险达41%，尤其是QRS时限≥150ms的亚组患者。