七、上限频率间期

在双腔起搏器中，上限频率行为是为了避免跟踪快速的房性心律失常。通常，起搏器会设定一个上限跟踪频率（maximum tracing rate，MTR）。心房总不应期决定了2：1房室阻滞频率。若MTR低于2：1阻滞频率，心房率超过MTR，当低于2：1阻滞频率，起搏器就出现类文氏阻滞现象。若2：1阻滞频率低于MTR，当心房率高于2：1阻滞频率时，心室率会突然下降50%。

在大多数双心室起搏的患者中，自身房室传导正常。因此在时间间期设置方面要避免发生文氏阻滞或2：1阻滞（图2-13），以确保起搏器能持续夺获心室。另外，临床上心衰合并快速房性心律失常并不少见。因此为了保障双心室夺获，应缩短心房总不应期，并提高MTR。

图2-13　起搏器文氏阻滞示意图

sAVI：感知房室间期；URI：上限跟踪频率间期；PVARP：心室后心房不应期。

根据P波发生的时间，上限频率反应可分为两种类型。①文氏阻滞前现象（pre-empted Wenchebach upper rate response），PAV逐渐延长，但P波尚未落入心室后心房不应期，出现AS-VS（图2-14）。②由于P波落入心室后心房不应期，出现AR-VS。

图2-14　最大跟踪频率的限制导致双心室起搏失效示意图

As：心房感知；Vs：心室感知；sAVI：感知房室间期；PVARP：心室后心房不应期；URI：上限跟踪频率间期。

1.文氏阻滞前现象

在传统起搏器患者中，当上限频率间期＞心房总不应期，当心房率超过上限频率间期室，SAV会逐渐延长。心衰患者，由于自身房室传导良好，进行性SAV间期延长时，常常出现自身下传的QRS波，而表现为间断心室脉冲被抑制，心电图中出现完全的自身心律。①自身RR间期＜MTR；②PR间期＞SAV间期；③P波能恒定被感知，不存在间断感知不良，是导致上述现在的必要条件。在双心室起搏患者中，当心率加快（例如运动中），就容易发生这种现象（图2-15）。因此双心室起搏的患者应设置较高上限跟踪频率。

图2-15　当PP间期从470ms缩短到450ms，由于短于最大跟踪频率间期，PAV间期延长，自身PR间期短于延长后PAV间期，双室起搏失效，出现AS-VS工作模式

2.P波落入PVARP

当P波落入PVARP中，起搏器就不能保持1：1心房跟踪，而出现AR-VS。当窦性心律低于程控上限跟踪频率，P波就会持续落入到PVARP中。由于AR-VS＞程控SAV，因此AR-VS+PVARP＞心房总不应期。起搏器就会持续按照AR-VS方式以低于上限的频率工作。当窦性心律间期超过（AR-VS+PVARP）间期，P波脱离PVARP，才能恢复双心室同步起搏。因此自动缩短的动态PVARP对于避免P波落入PVARP十分重要。