第一节　癌痛的病因

癌痛的病因多种多样，主要包括与癌症相关的病因、与癌症治疗相关的病因和与肿瘤无关或合并的病因［1］。

一、与癌症相关的病因

1.肿瘤在实质性器官内生长

此类疼痛的性质通常为胀痛，特点是定位清楚，疼痛部位即肿瘤部位。如原发性肝癌表现为肝区疼痛；颅内原发肿瘤或转移瘤造成颅内压增高引起的头痛；前列腺癌表现为会阴区疼痛。

2.肿瘤侵犯骨骼

原发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤均可引起难以忍受的持续性疼痛，如发生病理性骨折则疼痛突然加剧，多伴有骨或/和骨关节畸形及功能障碍。骨髓腔内压的变化和骨膜受到刺激是产生骨性疼痛的主要原因。癌性骨痛的性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。除骨骼本身的疼痛之外，邻近的肌肉、软组织和感觉神经受到刺激还可出现体表性疼痛，如肺癌、前列腺癌、乳腺癌等肋骨转移和腰椎转移引起的疼痛。

3.肿瘤压迫或侵犯空腔器官

恶性肿瘤引起空腔器官功能障碍时可产生疼痛，其特点是无明确的定位，剧烈绞痛，周期性和反复发作，常伴有恶心、呕吐、冷汗。如结肠癌造成的肠梗阻引起腹痛；胆道、胰管狭窄或阻塞常引起上腹部疼痛；子宫肿瘤压迫输尿管引起下腹部疼痛；支气管肺癌压迫导致阻塞性肺炎引起胸痛。

4.肿瘤侵犯脉管系统

肿瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉和淋巴管时可引起疼痛。当动脉闭塞导致局部缺血或坏死时常引起剧痛，如肿瘤侵犯髂动脉引起下肢缺血性疼痛，如果合并感染，则疼痛更加剧烈；当静脉或淋巴回流障碍出现明显肿胀时，可因致痛物质聚积而产生疼痛，如乳腺癌腋窝淋巴结转移压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻、上肢水肿而引起疼痛；上腔静脉阻塞引起头面部及上肢水肿引起疼痛。

5.肿瘤侵犯周围神经系统

肿瘤通过神经鞘周围淋巴或沿着神经周围浸润，然后再沿神经轴突生长所引起的疼痛有三种机制［2］：①神经鞘内的神经纤维受到压迫；②致痛物质的释放；③营养神经的血管被肿瘤堵塞致使神经纤维处于缺血状态。临床上肿瘤转移产生的顽固性疼痛，常以神经痛的形式出现，其性质为锐痛，常向神经分布皮区放散。头面部肿瘤侵犯神经、口腔黏膜、骨膜等引起疼痛；原发性乳腺癌侵及肋骨、肋间神经和胸膜，腋窝淋巴结转移侵及臂丛神经，可刺激引起疼痛；肿瘤浸润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛等内脏神经丛时，疼痛部位不明确，呈持续性剧痛。

6.肿瘤侵犯中枢神经系统

硬膜外转移是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤、肾癌的常见并发症［3］。硬膜外转移通常是由邻近椎体的转移灶浸润至硬膜外腔引起的，小部分由腹膜后肿瘤、后纵隔肿瘤通过邻近椎间孔浸润所致，血行播散至硬膜外腔的则较罕见。硬膜外转移癌压迫脊髓时，疼痛局限在椎体，接近中线［4］；肿瘤侵犯神经根，则出现神经根分布区域的锐痛、刺痛或放射痛，若治疗不及时，则可出现脊髓压迫综合征，伴有感觉、运动、自主神经功能的改变或障碍甚至截瘫。

二、与癌症治疗相关的病因

1.手术

手术后疼痛多为急性疼痛，通常在手术后2～10天内会自然缓解，如持续时间超过3个月，则转变为慢性疼痛，发生率在10%～50%，其中胸科手术、乳腺切除术、脊柱外科手术等术后慢性疼痛的发生率较高［5］。手术后慢性疼痛与术后局部引流不畅、切口感染、组织损伤愈合延迟、瘢痕牵拉和挛缩、手术损伤神经等导致的外周和中枢神经敏化密切相关［6］。术后瘢痕形成微小神经瘤可致疼痛；截肢术后可出现幻肢痛；肿瘤术后复发牵拉组织也可产生疼痛［7］，如乳腺癌术后疼痛多与肋间神经损伤、上肢水肿、瘢痕和切口不愈合有关，胸部手术后肋间神经痛多与肋间神经损伤、代谢性神经炎如维生素缺乏、贫血、壁层胸膜炎及肋间肌或皮下组织的结缔组织炎等有关。

2.放疗

放射治疗致局部组织纤维化，压迫或牵拉神经可导致疼痛；放疗后产生的脊髓炎、神经炎、带状疱疹、黏膜炎、小肠炎、放射性肺炎、放射性骨坏死等均可引起疼痛。骨肿瘤经过高剂量放射治疗后，可降低骨密度，甚至出现骨折而引起疼痛。放射治疗区的感染与黏膜溃疡可造成疼痛，例如头颈部照射后的口腔炎和咽炎，胸部与食管照射后的食管炎，盆腔照射后的直肠炎、膀胱尿道炎或阴道溃疡［8］。腹部或盆腔放射治疗引起的放射性肠炎，可出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，部分患者停止治疗后可逐渐消失。头颈部癌和霍奇金病放射治疗后还可并发脊髓病，屈颈时颈部疼痛，或呈休克样剧痛，沿脊柱向下或向肢体放射［9］。若不积极治疗，许多患者会终身疼痛。如乳腺癌照射胸壁与邻近的淋巴结后可引发短暂的臂丛病，感觉异常、疼痛和上肢无力是其主要症状，少数能自愈，多数需积极治疗。

3.化疗

疼痛可能是化疗药物不良反应之一。药物种类不同，引起疼痛的机制和临床表现不一样。如长春碱类及紫杉醇类药物可导致周围神经轴索退变和脱髓鞘，以周围神经痛多见，常伴肢端麻木，有时表现为腹痛和手足烧灼样疼痛，停药后多数可以消失；顺铂可以引起周围神经炎症；奥沙利铂和硼替佐米作用于神经元导致线粒体损伤、空泡化，均可引起痛觉敏感和感觉异常。此外，注射化疗药物时引起的静脉痉挛与化学性静脉炎、腹膜刺激、膀胱刺激等也可引起疼痛，如静脉注射多柔比星、丝裂霉素的注射痛；腹腔灌注吉西他滨、顺铂引起腹痛；异环磷酰胺经肾排至膀胱可刺激膀胱引起疼痛等。

4.靶向治疗

靶向药物较常见的不良反应是口腔黏膜炎，严重者可引起疼痛，如舒尼替尼；部分靶向药物可引起肌肉骨骼与结缔组织病，出现骨痛、肌肉痛、关节痛、肌痉挛等，如曲妥珠单抗；某些药物可引起神经系统病变，出现头痛，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）引起的可逆性后脑白质病综合征。

5.介入治疗

各种有创的介入治疗技术均可引起疼痛，如经皮肝穿刺术微波治疗、射频治疗等，经肝动脉注射药物、微波治疗，经皮动静脉穿刺置管术、椎管穿刺置管术，皮下埋置静脉输注港、化疗泵，鞘内药物输注系统等治疗设备等均可引起疼痛。

6.激素治疗

激素治疗后疼痛又叫类固醇性假性风湿病，是指癌症患者在接受糖皮质激素治疗后，全身肌肉、肌腱、关节和骨骼出现烧灼样疼痛，特别是肋间肌出现痉挛性疼痛，同时伴有全身不适、软弱无力和发热，有时还伴有心理和精神障碍。前列腺癌采用促黄体素释放因子治疗的初期疼痛可加重。

7.免疫治疗

常见的免疫治疗后疼痛如干扰素引起的急性疼痛，这种疼痛表现为发热、寒战、肌痛、关节痛和头痛。用药后很快出现，重复给药后则逐渐减轻，疼痛严重程度与剂量有关。另外，如PD-1、PD-L1引起的胸痛、背痛、骨痛、肌痛、颈痛、四肢痛、脊髓痛等。

8.诊断和治疗操作

肿瘤诊断和治疗过程中的操作亦可引起疼痛，如伤口护理、静脉穿刺、动脉插管、中心静脉插管、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检以及各种内镜、腔镜检查等；药物注射时也可能诱发疼痛，如硬膜外注药时出现后背、盆腔或大腿疼痛，与注入的药液压迫神经根有关，停止注射后可消失；此外，骨折患者的搬运和体位变换也可引起疼痛。

9.其他治疗

如双膦酸盐类药物、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人白介素-11均可引起全身酸痛，肌肉、骨关节痛，胸痛等。

三、与肿瘤无关或合并的病因

1.肿瘤合并感染　恶性肿瘤患者因长期消耗和免疫功能降低，极易并发伴有疼痛的各种感染。常见的疼痛性感染有带状疱疹、鼻窦炎、肺炎、脑膜炎、尿路感染、皮肤感染、念珠菌食管炎、真菌性肠炎、口腔或生殖器疱疹等。

2.肿瘤合并慢性疼痛性疾病　肿瘤患者合并各种关节炎、筋膜炎、痛风、颈椎病、腰椎间盘突出症、糖尿病周围神经病变等疼痛性疾病。

3.晚期肿瘤患者由于机体过度消耗、营养不良所致一系列病理生理变化，如压疮、便秘、肌肉痉挛、大肠和膀胱痉挛、副肿瘤综合征等都可能引起疼痛。

（黄宇光）