第三节　酒精性胰腺炎的超声检查

一、酒精性急性胰腺炎的超声检查

（一）酒精性急性胰腺炎的声像图表现

部分酒精性急性胰腺炎的声像图表现可以正常。其原因可能是缺乏发病前的基础胰腺声像图作对比。早期的超声检查难以发现轻微的胰腺大小和声像图变化，也可因为少数轻症胰腺炎的声像图本身就无明显改变。虽然这种最初的正常声像图无确定的诊断价值，但对随诊急性胰腺炎的任何进行性变化都有一定的动态对照价值。通常在生物化学变化之后，急性胰腺炎可出现各种胰内及胰外的声像图改变，其典型表现动态变化如下。

1.胰腺大小的变化

大约有半数左右的急性水肿型胰腺炎可有不同程度的胰腺肿大（图10-3-1）。一般属于轻到中度肿大，以前后径（厚径）肿大为主。其中大多数呈弥漫性肿大，个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎症有关。但急性胰腺炎复发时，胰腺大小经常为正常。急性出血性坏死型胰腺炎的胰腺肿大较水肿型更为严重，有些肿大胰腺的前后径可达5cm左右。

2.形态和边缘的变化

比大小更能客观的反映胰腺的病理变化。轻型炎症时，边缘整齐，形态规则；重型时，边缘模糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清，可有毛刺样突起，肿胀的胰腺酷似粗大腊肠形状，甚至呈球形。由于胰腺的压迫，下腔静脉有时可形成压迹，肠系膜上静脉和脾静脉显示不清。在上腹部行加压探查时，肿胀的胰腺局部可有明显的压痛反应。

3.实质回声变化

急性水肿型胰腺炎时，胰腺实质内部回声减弱，呈典型的低回声。个别水肿严重的胰腺实质，因其透声较好，呈无回声，伴后方回声增强，酷似囊肿结构。也有部分患者胰腺实质内呈增强的点状强回声，分布均匀，声像图呈高回声。急性出血坏死型胰腺炎因有出血、坏死和脂肪坏死后皂化等各种混杂病理改变，形成胰腺及其周围的不均质改变，内部回声增粗、增强。若坏死和液化病变显著，胰腺内可出现小片状无回声或低回声区，呈现混合回声型。

急性胰腺炎的实质回声表现是复杂的，主要取决于超声检查的时间、胰腺内脂肪坏死及出血程度、慢性胰腺炎伴有钙化的存在和急性胰腺炎向外蔓延的程度。

急性胰腺炎病程的不同阶段中，声像图的表现是不同的。大多数患者的胰腺肿大和实质回声异常随病变的吸收和消退逐渐恢复正常。一般血、尿淀粉酶恢复正常的速度较声像图恢复速度快。青少年胰管内径大于1.9～2.2mm可作为诊断胰腺炎的依据。尽管胰管扩张可作为急性胰腺炎的依据，但胰管的变化也是多变的，胰管可因胰腺出血、坏死和水肿而受压，也可在恢复期扩张。若胰管明显扩张或呈串珠样改变，应考虑合并胰腺癌或慢性复发性胰腺炎。

4.胰管

多数胰管内径正常，少数胰管轻度扩张，但管壁回声尚正常。

5.彩色多普勒超声表现

急性胰腺炎时，充血期血流较为丰富，水肿期胰腺的血流显示减少，出现微循环障碍。功能性胰毛细血管密度以及胰单位血管组织灌注血流变少，而且胰腺微血流障碍与胰腺炎的严重程度有关，其彩色多普勒表现为以下几点：①十二指肠下动脉及十二指肠上动脉流速减低、阻力减低或因压迫阻力增大或消失；②脾动脉流速减低或阻力减低或因压迫阻力增大或消失；③胰腺血流灌注明显减少或消失；④腹腔干和肠系膜上动脉流速增高。

（二）急性胰腺炎的并发症

1.急性胰腺内、外积液

急性胰腺炎时，胰酶的作用使胰腺组织发生出血坏死等变化，可有大量炎性或血性液体渗出，也可直接出血。这些液体可局限在胰腺内部，也可积聚在胰腺周围间隙中，即胰外积液。急性胰内积液声像图表现为胰腺内无回声或低回声区，其边缘多不清晰，后方回声增强。胰腺内出血或蜂窝织炎也可形成胰腺内肿块。新鲜出血可呈高回声，以后逐渐变成低回声或无回声。因新鲜出血具有高密度特性，故早期行CT检查可及时确诊。蜂窝织炎显示为边缘不清晰的低回声区，有时与胰腺癌相似。急性胰内积液、出血或蜂窝织炎可吸收或消退，也可形成胰腺假性囊肿或脓肿。急性胰外积液可向纵隔、心包、腹、盆腔及腹股沟区和大腿部扩散发生。最常见的部位是小网膜囊、肾前间隙和结肠间隙。积液多积聚于小网膜囊的上隐窝处（接近肝尾叶与静脉韧带裂隙内），呈无或低回声区，因其内多含组织碎屑，故可出现数量不等的低、中强度的点状回声，液性暗区不随体位移动而改变。超声确定小网膜囊的积液较为敏感。肾前间隙是腹膜后方与肾前筋膜前方之间的一个间隙，内有胰尾部、腹膜后结肠旁疏松组织及少量脂肪，正常超声很难显示。急性胰腺炎渗出液可积聚于此，超声表现为低或无回声区，后方组织回声增强，积液多在左侧。超声可显示75%的肾前间隙病变，采取患者向对侧卧位，经肾冠状断面扫查能很好的显示肾前间隙的侧方部。胰腺炎广泛蔓延的重症胰腺炎，常引起横结肠系膜脂肪浸润、急性积液、出血或最终形成假性囊肿。由于横结肠经常积气，超声难以直接显示横结肠系膜的病变，但超声可间接发现由于横结肠系膜急性积液引起的胃和十二指肠位置的改变。综上所述，急性胰内、外积液是急性胰腺炎重要的声像图表现，在急性出血坏死型胰腺炎时更易发生，且较为严重，若不及时正确诊治，可能危及生命。

2.胰腺假性囊肿和脓肿

典型假性囊肿呈单房无回声区，边界清楚，多数壁欠光滑，后方回声增强。偶尔囊肿内可见分隔，并可见因继发感染、出血和坏死组织碎屑所致的点、块状低、中强回声。囊肿可增大、自发性破裂、缩小或吸收。胰腺脓肿是急性重症胰腺炎的严重并发症。急性期脓肿回声粗糙，不均匀增强，边界不清楚，内部可见出现点状低、中强回声，并形成增厚脓腔壁。由于胃肠道积气较重，超声常不能较好显示脓肿，CT是首选影像学检查方法。

3.胆道梗阻

由于在胰腺炎时期可引起肝胰壶腹及靠近胰头处排泄通道水肿、痉挛，胆道梗阻为较常见的并发症之一。声像图特点为肝内胆管扩张，胆总管增粗、扩张，近肝门处出现“平行管道征”，并多数伴胆囊增大。

4.血管闭塞、静脉曲张和门脉高

急性胰腺炎可引起肠系膜上静脉及脾静脉血栓形成，这种血栓形成可引起胃肠道缺血及静脉曲张，如血栓进入肝脏内可引起门静脉高压。静脉曲张最常见表现为脉管扭曲，多见于脾周及胃周围，偶见于肝门区。

5.腹水和胸水

急性胰腺炎可引起腹水。如果腹水继发感染，其内可出现点状回声。一般情况下，腹水量较少，有时出血坏死型胰腺炎时腹水较多，少数情况下胰腺假性囊肿破裂时可引起大量顽固腹水。超声引导下穿刺抽液检查可鉴别严重腹水、胰性腹水和出血性液体。部分重症胰腺炎和极少数水肿型胰腺炎可出现胸水。

6.肠麻痹

急性重症胰腺炎常伴有肠麻痹，引起小肠和横结肠积气，严重干扰超声检查。后期可引起麻痹性肠梗阻，超声可见高度扩张积液的肠管。

7.胰腺假性动脉瘤

应用彩色多普勒检查囊性胰腺肿块内充满动脉血流信号，即可诊断为胰腺假性动脉瘤。否则可误诊为假性囊肿、主胰管囊性扩张，甚至误诊为胆总管远端的囊肿。

二、酒精性急性胰腺炎的鉴别诊断

（一）急性胰腺炎和慢性发作性胰腺炎

慢性胰腺炎急性发作的超声表现可与急性胰腺炎的混合回声型相似，根据声像图很难鉴别，必须动态观察并结合临床表现。

（二）局限性胰腺炎与胰腺癌

胰腺癌边缘不规则，内部回声不均匀，后方回声衰减，向外突起或向周围浸润，肿块内无贯通胰管，胰外无积液等超声表现，需结合病史、糖类抗原19-9（CA19-9）、胰淀粉酶检查等，必要时行超声引导下活检。

（三）弥漫性肿大的急性胰腺炎与弥漫性胰腺癌

均可显示高回声或混合回声，边缘不规则。胰腺癌有向周围呈蟹足样或锯齿样浸润生长，周围脏器移位，周围血管受压，胰周淋巴结肿大等表现。根据声像图的动态变化，结合临床资料予以鉴别。

（四）急性胰腺炎与胰腺囊肿

少数水肿严重、重度肿大的胰腺炎表现为无回声，呈球形或椭球形，后方组织回声增强，酷似胰腺囊肿。超声检查前者无囊壁，局部压痛反应明显，动态观察肿大胰腺逐渐恢复正常，内部回声也逐渐增多、增强，结合临床资料较易于后者鉴别。彩色多普勒可用于鉴别胰腺囊肿、动静脉畸形和动静脉瘘。

（五）急性胰腺炎与局灶性淋巴组织增生

局灶性淋巴组织增生为胰周非肿瘤性淋巴细胞聚集，大多集中在胰头附近，在门静脉和脾静脉的下方，呈现单发或多发低回声区，一般与胰头容易区分。

（六）急性胰腺炎与淋巴瘤

急性胰腺炎的局限性胰腺肿大与腹膜后淋巴瘤均可呈低回声。但后者位于胰腺外部，多由多发的圆形低回声结节融合成分叶状的肿块，与胰腺分界较清楚，可使胰腺及附近的脾静脉、肠系膜上动、静脉等血管向前移位或抬高，并常有其他部位的转移性病灶和脾肿大。

三、酒精性慢性胰腺炎的超声检查

在临床上，本病一般分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎。慢性胰腺炎的病理变化为：病程早期，胰腺水肿、脂肪坏死和出血引起胰腺轻度肿大，以后胰腺表面苍白，呈结节状，可弥漫性或局限性肿大；病程晚期，整个胰腺因硬化而变小、变硬，结构模糊，有弥漫性纤维组织增生或钙化，胰管内有结石，引起胰管不规则扩张和狭窄，常并发大小不等的假性囊肿。

酒精性慢性胰腺炎的声像图表现如下：

1.胰腺大小的变化

胰腺的大小与炎症的活动性及病程长短有关。在急性发作时期腺体常明显肿大并持续一段时间，只有到晚期才出现明显的萎缩。慢性胰腺炎的局部炎症可引起局限性肿大，且最常出现在胰头部。

2.形态和轮廓的变化

由于中、晚期慢性胰腺炎常有弥漫性或局限性肿大和边界不清，常使胰腺正常形态消失。超声有时可发现胰腺不规则或结节状的轮廓，但是明显增强和不均匀的实质回声常使确定边界和判断病变胰腺与周围组织关系时发生困难。

3.胰腺实质回声的变化

慢性胰腺炎由于胰腺的纤维化引起胰腺实质回声增强，其回声强度与胰腺纤维化病变过程一致。在声像图上，高回声的纤维化胰腺实质与同样高回声的胰周纤维脂肪组织较难分辨。50%慢性胰腺炎因胰腺实质内钙质沉着可引起胰腺钙化，腹部X线检查和CT检查比超声更容易显示钙化。胰腺钙化沉积物产生“点彩”样粗大、致密强回声，较大的钙化灶多伴有声影。Alpern报道40%慢性胰腺炎声像图显示胰腺实质内有局限性分布的粗大致密强回声，其中70%腹部X线检查有钙化，而30%腹部平片无钙化。他认为这种局限性粗大的强回声大多数是胰实质钙化引起的。2.7%～20%慢性胰腺炎可出现低回声，主要在病程的最早期以及急性发作期导致弥漫性胰腺肿大时出现，其回声不均，比较粗糙。4%～44%慢性胰腺炎的胰腺实质回声可无明显异常。

4.主胰管的变化

主胰管扩张是胰腺疾病最可靠的征象。声像图表现为主胰管不规则扩张，粗细不均、迂曲或囊状扩张，有时管腔内可见结石，有的胰管可与假性囊肿相通。胰管扩张不是慢性胰腺炎特有的，胰腺癌也可表现为胰管扩张，但其扩张常比较平整，此点可资鉴别。

5.胰腺结石

胰腺结石是由胰管内胰液的积聚，胰液中蛋白沉积，形成蛋白质栓子，逐渐钙化形成的。多数为磷酸钙或碳酸钙，密度较高。结石大小不一，沿胰管走行，主胰管内多见，常多发。大的胰腺结石呈粗大的圆形、椭圆形或弧形强回声，后方伴声影，有的小结石表现点状强回声，后方伴彗星尾。这两种典型的胰腺结石超声征象对慢性胰腺炎有确诊价值。

6.胰腺假性囊肿

超声下假性囊肿的特点为囊壁厚薄常不规则，透声有时较差，内可见散在的光点漂浮，有时可发现其与胰管相通。由于胰腺真性囊肿的发生率极低，一般在胰腺发现液性暗区，再结合病史，假性囊肿的诊断不难。

7.胰腺局限性炎性肿块

部分慢性胰腺炎可在胰头、胰体或胰尾形成局限性炎性肿块。这种局限性肿块与局限性胰腺癌的声像图表现很相似，应注意鉴别。

8.胆结石

胆结石和胆道炎症常与慢性胰腺炎共存或互为因果，16%～30%的胆石症并发慢性胰腺炎。

四、酒精性慢性胰腺炎的鉴别诊断

（一）假瘤型胰腺炎与局限性胰腺癌

假瘤型胰腺炎系指慢性胰腺炎急性发作时引起的炎性肿块，其特征为内部呈低回声，其内有强回声钙化灶，后方回声衰减不明显，假瘤境界不清，内有胰管贯穿，胰管呈囊状、串珠状扩张，有时伴有结石，管壁增厚毛糙，回声增强，随症状的减轻及加重，肿块大小可发生变化。局限性胰腺癌特点为：病灶呈低回声，后方回声多数衰减，与周围组织分界清楚或向周围组织呈蟹足样浸润生长，胰管均匀性扩张，管壁光滑，可见胰管中断现象，即肿块内无胰管贯通，胰周可见肿大淋巴结，并可见肿瘤压迫血管。但实际中鉴别两者较困难，必要时应行超声引导下活检。

（二）慢性胰腺炎与弥漫性胰腺癌

弥漫性胰腺癌的声像图特点为：胰腺呈弥漫性不规则肿大，边缘不规整，呈膨胀性生长；内部为低回声，回声不均，后方回声衰减；弥漫性胰腺癌在生长过程中压迫主胰管引起张力性扩张，胰管形态规则，管壁光滑，可见胰管中断现象；周围脏器移位，胰周淋巴结肿大，周围血管可受压被侵犯。鉴别两者较难，必要时应行超声引导下活检。

（三）慢性胰腺炎的假性囊肿与胰腺囊腺癌

囊腺癌的超声特点为：非典型的囊性结构，表现为囊实混合回声或实性肿物内的囊区，肿物边界不清楚，向周围脏器浸润，囊壁不光滑，胰腺其他部分无慢性炎症声像特征。

（四）慢性胰腺炎与老年性胰腺

老年人因胰腺组织萎缩、纤维组织增生以及脂肪浸润增加，引起胰腺缩小，实质回声增强，与慢性胰腺炎所导致的胰腺萎缩和回声增强声像图表现类似。但老年人的胰腺形态尚属正常范围，内部回声高但均匀，胰管无扩张或轻度扩张，无胰腺炎病史，以上几点均可资鉴别。

（杨秀华 李子卓）