第一节 安全防护
一、跌倒/坠床
跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）倒在地上或更低的平面上。跌倒包括两类：从一个平面至另一个平面的跌落（比如坠床）和同一平面的跌倒。跌倒/坠床是医院住院患者常见的不良事件，意识不清、躁动不安、癫痫发作、不配合治疗的卧床患者更容易发生坠床。
跌倒/坠床常常会导致患者骨折、软组织损伤和脑部外伤等，是伤残和死亡的重要原因之一。跌倒/坠床还会延长住院时间、增加住院费用，加重家庭和社会的负担。因此正确评估和识别发生跌倒/坠床的危险因素，有效预防跌倒/坠床的发生尤为重要。
【发生原因】
跌倒/坠床发生的危险因素可分为内在危险因素和外在危险因素。
1.内在危险因素
主要来源于患者的个体因素，包括生理因素、病理因素、药物因素以及心理因素等。
（1）生理因素：
随着年龄的增长，老年患者平衡功能、感觉功能、骨骼肌功能、中枢神经系统功能退化，导致其走路不稳，增加跌倒的危险性。
（2）病理因素：
神经系统疾病（如脑卒中、帕金森病、小脑疾病等）、心血管疾病（如直立性低血压、小血管缺血性病变等）以及影响视力的眼部疾病（白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性等）、平衡稳定性和感知能力较弱的患者，跌倒发生的风险增加。
（3）药物因素：
可能引起跌倒的药物有多种。①精神类药物：如抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药、抗惊厥药等。②心血管药物：抗高血压药、利尿药、血管扩张药等。③其他药物如降糖药、非甾体抗炎药、镇痛药、多巴胺类药物、抗帕金森病药等。这些药物通过影响神志、精神、视觉、步态、平衡等方面而容易引起跌倒。
（4）心理因素：
沮丧、抑郁、焦虑等不良情绪会增加跌倒/坠床的危险。
2.外在危险因素
包括环境因素、社会因素和人力资源因素。
（1）环境因素：
①室内环境如灯光昏暗、地面湿滑或有障碍物、家具高度或摆放位置不合适、楼梯台阶、卫生间没有扶手等均增加跌倒风险。②户外环境如雨雪天气、台阶和人行道缺乏修缮、人群拥挤等都可能引起跌倒。③个人环境、居住环境发生改变，衣服宽大、裤子过长、不合适的鞋子等，均易导致跌倒。
（2）社会因素：
个体受教育程度、收入水平、社会交往能力水平、卫生保健水平等的差异都会影响跌倒的发生。
（3）人力资源因素：
护理人员的数量、照护时间、知识技能水平、对跌倒的认知及重视程度等均对跌倒的发生有一定影响。
【临床表现】
跌倒/坠床后常见的临床表现有骨折、关节脱位、出血、疼痛、扭伤及软组织损伤等。常见的骨折有髋部、肱骨外科颈及桡骨远端的骨折、脊柱压缩性骨折等。
跌倒后还可导致多种继发损害，常见的有压力性损伤、吸入性肺炎、泌尿系感染、血栓性静脉炎和栓塞等，严重的可导致死亡。老年患者跌倒后危险更大，有时会造成终身残疾，严重影响生活质量。
【预防措施】
1.评估
从内在危险因素和外在危险因素两大方面加强跌倒风险评估：包括年龄、步态、平衡能力和活动能力、合并疾病、服用药物、心理因素、环境因素、社会因素、人力资源因素等。通过评估确定危险因素并制订适当的干预措施。
2.病情观察
严密观察患者的生命体征和意识状态。尤其对于意识不清、躁动不安的卧床患者，要定时巡视，合理使用保护具（详见保护具的使用），杜绝坠床不良事件发生。
3.鼓励患者及其家属参与跌倒预防
评估患者跌倒预防的认知情况，与患者及其家属共同制订个体化预防跌倒照护计划。鼓励患者自我管理，鼓励家属参与到预防跌倒措施的落实中。
4.健康教育
对于跌倒/坠床的高危人群，通过健康指导可增强其跌倒/坠床防范意识，改善生活方式，对减少跌倒/坠床不良事件的发生具有重要作用。
（1）加强宣教：对于极易发生跌倒/坠床的患者，如卧床高龄老年人，应增强其预防跌倒/坠床意识，并告知家属紧急处理措施。
（2）合理用药：指导患者遵医嘱正确服药，防止药物因素所致的跌倒。
（3）合理运动：指导患者参加适宜、规律的体育锻炼，增强身体协调性。
（4）合理饮食：老年人可适当补充维生素D和钙剂，增强骨骼强度，防止骨质疏松。
（5）创造安全的环境：保持室内光线适宜，通风良好，地面干燥平坦，环境无障碍物，卫生间设有扶手及防滑设施等。
（6）调整生活方式：穿合适的衣裤、鞋子，避免走陡的楼梯，避免去人多及道路湿滑的地方等。睡前不宜过多饮水，以免夜间频繁起夜。牢记“起床三部曲（3个30s）”，即醒来先躺30s，床上坐立 30s，床边站立 30s。
（7）选择适当的辅助工具并尽量定点放置。
（8）教育患者上轮椅、上车或上床时确保先锁好车轮，防止滑动。
（9）告知患者及其家属使用床栏的正确方法，尽量不独自下床，切勿翻越床栏。
（10）指导患者改变体位时，如有头晕等症状，及时寻求帮助。呼叫器放在患者随手可及处，方便患者紧急求助。
【护理措施】
1.紧急处理措施
发生跌倒/坠床后，不要急于扶起患者，要根据情况进行跌倒后的现场处理。
（1）检查和确认伤情：
询问患者跌倒的情况及对跌倒过程是否有记忆，协助医护人员检查确认伤情，给予适当处置。
（2）正确搬运：
应保证平稳搬运，尽量保持平卧姿势。
（3）止血、包扎：
有外伤、出血者，立即协助医护人员止血包扎并进一步观察处理。
（4）保持正确体位：
如果患者试图自行站起，可协助其缓慢起立、坐位或卧位休息，确认无碍后方可放手，并继续观察。
（5）查找危险因素：
查找导致跌倒的危险因素，评估跌倒风险，制订预防措施及护理方案。
（6）密切观察病情变化：
对跌倒/坠床后意识不清的患者，应严密监测生命体征，发现异常立即处理。有呕吐者，应将其头朝向一侧，并及时清理口腔、鼻腔呕吐物，保证呼吸道通畅；有抽搐者，应移至平整地面或在其身体下垫软物，防止碰、擦伤，必要时使用牙垫等，防止舌咬伤。如发生呼吸、心搏停止，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等。
2.一般护理
（1）病情观察：
严密观察跌倒患者意识和生命体征变化，警惕可能出现的病情变化。
（2）跌倒后的长期护理：
大多数人跌倒后伴有不同程度的躯体损伤，从而导致长期卧床。对于这类患者需要提供长期照护。①根据其日常生活活动能力，提供相应的基础护理。②预防压力性损伤、肺部感染、泌尿系感染等并发症。③指导并协助患者进行相应的功能锻炼、康复训练，预防失用综合征的发生。④积极主动看护卧床患者，告知预防坠床的措施。夜间是坠床最危险的时段，要重点预防。
3.心理护理
跌倒/坠床后，患者易产生恐慌心理，应协助其分析跌倒/坠床的原因及落实预防再次跌倒的措施，从而减轻或消除恐慌心理。
4.健康教育
跌倒健康教育的重点在于如何预防再次发生跌倒。对于已发生跌倒的患者，应正确识别其跌倒的危险因素，增强其预防跌倒的意识，并给予积极的指导和干预措施，从而避免跌倒再次发生，减轻跌倒所致伤害的严重程度。
二、误吸
误吸是口咽部异物（包括口咽部分泌物、食物、药物、反流的胃内物和病原微生物等）经声门进入下呼吸道的过程。口咽部异物（吸入物）有3个来源，即食物、胃食管反流的胃内容物、口咽部的分泌物（包括唾液、口腔内的病原微生物、食物残渣）。误吸可导致患者剧烈咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸衰竭，严重时甚至造成窒息死亡。因而早期判断误吸的高危因素，加强预防，并且在发生误吸紧急情况时，实施正确有效的护理措施，减少误吸的危害，对提高患者的生存质量具有重要意义。
【发生原因】
1.生理因素
随着年龄的增长，老年人感知觉及咳嗽反射退化导致误吸。
2.病理因素
①脑血管病等中枢神经系统疾病的患者神经反应迟钝、感觉障碍，易引发误吸。②呼吸系统疾病患者气道分泌物增多，气管黏膜清除异物功能及反射下降易致误吸。③消化系统疾病使患者消化功能减退致食物反流易发生误吸。④其他疾病如气管食管瘘等影响咽喉的感觉功能和吞咽功能，致使异物被吸入气管引起误吸。
3.其他
（1）鼻饲：
长期留置胃管者呼吸道分泌物增加、食管相对关闭不全，易引起胃内容物反流进入气道。此外，鼻饲的输注速度过快也易导致误吸。
（2）进食习惯不正确：
部分患者进食时说话，注意力不集中、进食过快或用力过猛等可造成误吸。
（3）陪护照顾不当：
陪护人员未受过专业指导，照护不专业，导致误吸事件增多。
（4）诊疗操作：
拔除气管插管后是误吸发生的高危时期，因会厌反射未完全恢复，所以发生延迟性反流误吸。
（5）使用某些药物：
如氨茶碱、硝苯地平、沙丁胺醇、多巴胺等都可使平滑肌松弛，促使误吸的发生。
【临床表现】
误吸的典型表现主要有进食时呛咳、咳嗽、咳痰；进食时或进食后出现喘息、胸闷、呼吸困难，或者呼吸困难加重；进食时感到不适或稍停止后继续进食有“噎、卡、梗”的感觉。如果上述症状反复发生，说明误吸现象比较严重。
【预防措施】
1.选择稀稠搭配，易咀嚼易吞咽的食物
根据患者的情况，应从全流食逐渐向普食过渡。进食时，呈端坐或半坐卧位。细嚼慢咽，不与人谈话。若出现咳嗽马上停止进食，给予侧位、拍背。
2.留置胃管鼻饲流食
对于意识障碍或吞咽困难的患者，给予留置胃管鼻饲流食，鼻饲前床头应抬高30°～40°，食物稀稠适宜，每次鼻饲量不宜过大，鼻饲速度不宜过快。如病情需要吸痰，应在鼻饲前进行，防止鼻饲后刺激气道引起反流导致误吸。
3.口腔护理
加强口鼻卫生，每次进餐后漱口，不能自理者每日2～3次口腔护理，并用湿棉签清洁鼻腔，避免肺炎的发生。
4.健康教育
向患者及照护者讲解预防误吸的知识，注意多补充水分，忌烟忌酒，室内通风，保持心情愉快。
【护理措施】
1.急救护理措施
一旦发生误吸，立即停止进食，护理人员可采取以下方法。
（1）海姆利希手法：
急救者站在患者身后，用双手臂由腋下环绕患者的腰部，使患者身体前倾，急救者一手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹部，另一只手与此手相握，双手快速向上、向内挤压患者腹部，重复进行多次，利用膈肌向上形成的快速冲力将食物推出气管。
（2）扣打背法：
急救者站在患者侧后，一手臂置于患者胸部环绕扶住患者，另一手掌根在肩胛间区脊柱上给予连续、急促而有力的四次拍击，以利异物排出。
2.一般护理
（1）治疗原发病及伴随症状。中枢神经系统疾病是引起误吸的主要原因，也是引起误吸最常见的病因，给予相应（包括外科和内科）治疗；肺部感染患者，加强抗感染治疗，鼓励患者咳嗽排痰，协助拍背及做呼吸锻炼，以促进生理反射恢复。食管梗阻和幽门梗阻引起的误吸，可以通过手术等解除梗阻。
（2）改变进食习惯和饮食方式，要始终做到小口、缓慢进食，可进食稠糊状、碎泥状、胶冻状食物。必要时留置胃管，长期进行鼻饲。
（3）对吞咽功能明显障碍、唾液清除能力明显低下的患者，应进行体位性预防，即根据误吸的严重性和频繁程度来确定采取何种体位。吞咽功能轻度障碍时，可以采取端坐、半卧、平卧体位；吞咽功能中度障碍时，可采取低半卧位、平卧体位；吞咽功能重度障碍时，只可采取平卧体位。
（4）对于气管插管的患者，拔管后2h内禁食水。2h后根据病情决定是否饮水，无呛咳者方可进食。
（5）早期留置鼻饲管适用于严重吞咽困难、昏迷及会厌功能不全的患者，留置前需做饮水试验，阳性者可留置胃管。
【应急预案】
见图1-3-1。
图1-3-1 误吸的应急预案
三、噎食
噎食主要是指食物卡在食管、堵塞咽喉或者误入气管而引起的呼吸窒息。由于生理或疾病原因，一些患者常出现噎食的情况，尤其是老年人。随着年龄的增加，噎食的风险也随之增加。因此，在照护患者的过程中，应密切观察患者的病情变化并给予相应的护理。
【发生原因】
1.生理因素
随着年龄的增长，老年人吃饭时易发生呛咳；牙齿脱落的老人吃饭时易囫囵吞枣，从而阻塞食管，发生噎食。
2.病理因素
中枢神经系统疾病如脑血管病易导致患者吞咽反射迟钝引起呛咳；帕金森病患者吞咽肌群功能减退，易发生噎食；精神疾病患者所服药物易使其咽喉肌肉群发生功能失调，抑制吞咽反射甚至精神症状引发暴饮暴食，易导致噎食。
3.饮食习惯
喜欢进食干燥大块食物，如馒头、鸡蛋、汤圆、坚果，也会造成吞咽困难，阻塞食管；吃饭注意力不集中，如边吃饭边看电视，也会增加噎食风险。
4.照护人员认识度
照护人员对于患者噎食未给予充分重视，在患者进食时未能及时看管和发现，或者不遵守医院关于食物统一保存发放的制度，都会致使患者发生噎食。
【临床表现】
噎食常表现为进食过程中，患者突然不能自主说话，表情痛苦伴紧张，呼吸不畅并且面色涨红或青紫，提示食物积聚在口腔和咽喉部；有时患者会双手抓颈部或胸部，食物难以咳出，呼吸不畅，提示堵在咽喉部或者误入气管；严重时会出现大汗淋漓、面色苍白，若出现意识丧失，提示食物已经进入气管，必须及时采取急救措施，否则会出现大小便失禁、抽搐甚至死亡。
【护理措施】
1.预防措施
尽量选择柔软，容易嚼碎的食物，不宜选择硬度大、不易下咽的食物如骨头、汤圆、年糕等，进食时也不宜选择过冷或者过热的食物。进食时，应保持环境安静，注意力集中，进食速度宜慢。
2.急救措施
①若仅仅是欲说无声，满脸涨红，对于有意识的患者可以告诉其尽力咳嗽，利用气压将食物冲出气管。②若发现阻塞物为馒头、面包等易碎食物，家属或护理人员可以将能看得见的食物抠出，同时让患者头向下倒转并且用手拍打背部，使其滑出。③若发现患者已经发生胸闷、窒息，可以采取海姆利希手法进行急救。方法是：照护人员站在患者身后，用双手臂由腋下环绕患者的腰部，使患者身体前倾，急救者一手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹部，另一只手与此手相握，双手快速向上、向内挤压患者腹部，重复进行多次，利用膈肌向上形成的快速冲力将食物推出气管。
【海姆利希手法】
续表
四、烫伤
烫伤是常见急症，是由高温液体（沸水、热油等）、高温固体（烧热的金属等）或高温蒸汽等所致的皮肤损伤。在日常生活中，多数人由于安全意识薄弱发生烫伤，不仅给身体健康造成损害，还加重了医疗经济负担。因此，正确分析烫伤的原因并采取积极有效的处理措施，对保障日常行为安全有重要意义。
【发生原因】
1.生理因素
随着年龄的增长，老年人皮肤表面的反应比较迟钝，对温度的敏感性降低，接触高温物体，一旦感觉皮肤疼痛或有烧灼感时，往往已经造成皮肤烫伤。
2.病理因素
各种慢性病（如糖尿病周围神经病变、脑血管疾病等）患者痛温觉减退，沐浴或泡脚时，水温过高都可能导致烫伤。
3.人口学因素
个体的年龄、性别、文化程度、婚姻状况等人口学因素通过各种途径影响自身伤害的发生，经济状况、住房条件、家庭地位、心理健康状况等都是引发烫伤的潜在因素。
4.医疗因素
使用烤灯时，温度、距离高度不恰当，药物性热疗如艾灸、拔罐等都容易导致烫伤。
5.生活习惯因素
日常生活中，喝开水、使用热水袋、电热毯、打翻热水壶、炒菜时身体距离油锅太近、油炸时没有及时躲避喷溅的热油等，都易造成使用者脸部、手臂的烫伤。
【分类及临床表现】
一般根据烫伤深度进行分类。
1.常用三度四分法
分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度和浅Ⅱ度为浅度烫伤，深Ⅱ度和Ⅲ度为深度烫伤。
2.烫伤临床表现
见表1-3-1。
表1-3-1 烫伤临床表现
【预防措施】
1.评估基本情况
（1）评估患者的年龄、性别、婚姻状况、子女、文化程度、经济状况等。
（2）了解患者的生活方式和烫伤史；评估其感知觉能力及对烫伤的认识程度。
（3）了解患者是否接受过药物热疗以及烤灯、是否能正确使用艾灸；评估取暖物品的质量、性能、注意事项及使用者对取暖物品的认知程度。
2.健康指导
做好住院患者及照顾者的健康宣教，避免因照护不当引起烫伤，做好烫伤预防和紧急处理措施的指导。对自理能力差且易发生烫伤的高危老年人做好个性预防宣教，尽量不要让老人独居，以免发生意外。
3.改变生活习惯
使用热水壶、热水袋时先用毛巾包裹隔热；炒菜时和油锅保持距离，或佩戴隔热手套等。沐浴、泡脚时，温度保持在40～45℃。
4.正确使用热疗
患者在家里做药物热疗时一定要掌握好时间，比如：拔罐时间以不超过10min为宜；艾灸的治疗时间不应超过20min，以免时间过长造成烫伤。
【护理措施】
1.急救措施
（1）使患者迅速脱离热源（现场）环境，进行紧急处理，以免加重伤情。
（2）初步估计伤情，如有大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等，应迅速组织抢救。
（3）密切观察病情变化及生命体征状况。
（4）根据伤情分级进行处理
1）冷水浸泡：马上将烫伤部位浸入干净的冷水中，有利于及时散热、减轻疼痛。水温不能低于-6℃，温度太低则会冻伤。浸泡应持续30min以上。
2）不可立即脱衣物：如被烫伤部位有衣服盖着，不要立即脱掉，以免造成二次伤害（如水疱撕裂），应用凉水冲洗降温，再慢慢脱掉衣物。
3）水疱处理：协助医生处理水疱。
4）纱布包扎：协助医生在烫伤部位涂上一些烫伤膏（不可用牙膏、洗洁精、酱油等民间偏方），然后用纱布包扎，一天换一次药。注意观察烫伤部位及周围皮肤情况。
2.稳定期护理
（1）密切观察患者伤情以及生命体征，及时发现病情变化。
（2）做好心理护理，鼓励患者勇敢面对病情，积极接受治疗。
（3）预防并发症的发生，给予烫伤者充足的营养支持。对于有呼吸道损伤的患者，应注意控制室内温度和湿度，并进行规范的消毒隔离，定期换药，避免创面化脓或交叉感染。
3.康复期护理
康复期要注意残留创面的保护和处理，避免继发感染。加强营养支持，增加维生素B、维生素C、蛋白质和能量的供给。在医生指导下协助患者早期进行功能锻炼。
【急救措施】
五、管路滑脱
管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管等管路的意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。
【发生原因】
1.患者因素
（1）生理因素：
随着年龄的增长，老年患者情绪不稳定、固执、缺乏适应性等，容易在置管不适难以忍受时自行拔管。
（2）置管舒适度的改变：
留置管路引起不舒适感是患者拔管的主要原因。
2.医护人员因素
（1）评估不到位：
护理人员未能及时准确地评估管路滑脱的相关高危因素，且未及时采取有效的应对措施。
（2）宣教不到位：
护理人员对各种引流管道的护理知识掌握不全，宣教不到位，导致患者及其家属对管路的重要性认识不足。
（3）缺乏有效固定：
管道固定不牢或不妥当是发生管道滑脱不良事件的重要影响因素之一。
（4）安全管理不到位：
护理人员缺乏管道安全管理的相关知识，安全管理不到位。
（5）人力资源不足：
护理人员配置不合理，日常工作任务繁琐众多，容易导致护理工作不到位，不能及时发现相关隐患或存在的问题，造成管路滑脱的风险增加。
【护理措施】
1.做好评估
及时准确评估患者留置管路的名称、插入深度、是否通畅、有无扭曲、挤压、堵塞现象，衔接是否紧密，有无漏气等，评估管路是否移位或者滑出，固定是否牢固，有无松动现象以及引流液的颜色、引流量等。
2.做好宣教
告知患者及其家属留置管道的目的、意义、注意事项，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
3.妥善固定管路
避免管路因固定不好而脱落（详见常见导管固定方法）。在给患者实施各种治疗护理，如翻身时应先确认固定好导管，再给患者翻身。对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及其家属注意避免牵拉。
4.适当约束
对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，在家属同意情况下适当使用约束带，防止患者将管路拔出，必要时根据医嘱给予镇静药。
5.密切观察
护理人员应按分级护理及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好并检查约束部位，每班评估，并做好护理记录。导管各连接处连接紧密、牢固，保持管道通畅，避免扭曲、受压等。
6.加强心理护理
消除患者顾虑、紧张和恐惧的心理，增强心理上的认可感，减少护理风险的发生。
7.建立管路滑脱应急预案
制订留置管路滑脱登记报告制度和应急预案。
【常见导管固定方法】
续表
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【应急程序】
见图1-3-15。
图1-3-15 管路滑脱的应急程序
六、灭火器等消防器材的使用
医院内患者等人员聚集，易燃易爆危险品多，是火灾发生的高危场所，因此，保证消防安全至关重要。学习基本消防知识，会用灭火器等消防器材扑灭初起火灾，保证患者安全，是每位医疗工作者的义务。
院内消防系统包括消防报警系统、消防喷淋系统、防排烟系统、应急照明系统、疏散系统、消防广播系统、消火栓系统、防火门、卷帘、消防电梯、灭火器等。
【常用消防设施器材】
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【灭火器的使用】
灭火器是一种可携式灭火工具。其内放置化学物品，用以救灭火灾，是常见的防火设施之一。种类繁多，适用范围也有所不同。只有正确选择灭火器的类型并正确使用，才能有效地扑救不同种类的火灾，达到预期的效果。
1.灭火器的分类
（1）按移动方式：
可分为手提式和推车式。
（2）按充装的灭火剂：
可分为干粉类灭火器、二氧化碳灭火器、泡沫型灭火器、水型灭火器和卤代烷灭火器（俗称1211灭火器和1301灭火器）五类。
（3）按驱动灭火器的压力型式：
可分为储气瓶式灭火器、储压式灭火器和化学反应式灭火器三类。
2.灭火器的选择
根据火灾类型，选择相应种类的灭火器，最常用的为干粉灭火器，详见表1-3-2。
表1-3-2 灭火器的选择
续表
3.常见灭火器的使用方法
使用灭火器，要牢记四步：一提，提起灭火器；二拔，拔下保险销；三对准，对准火源根部；四压，按下压把扫射灭火。
4.灭火器的储存
（1）灭火器在运输和存放中，应避免倒放、雨淋、暴晒、强辐射和接触腐蚀性物质。
（2）灭火器放置处应保持阴凉、干燥、通风，防止筒体受潮腐蚀。
（3）灭火器的存放环境温度应在-10～45℃。
（4）应经常擦除灭火器灰尘，疏通喷嘴，使之保持通畅。
（5）灭火器材的管理做到四定：定时检查、定点摆放、定人养护、定期更换。
5.灭火器的日常检查
（1）灭火器应该定时检查，维护并保持合适的储存方式和位置。
（2）灭火器应经常进行外观检查，查看喷嘴是否畅通，如有堵塞应及时疏通。
（3）查看灭火器的压力表指针是否处于绿色区域，若指向红色区域则表示灭火器内压力不足，应立即充压或更换。
（4）检查灭火器有无锈蚀或损坏，表面涂漆有无脱落，轻度脱落的应及时补好，如有腐蚀情况，应送专业部门进行检查并更换。
（5）注意灭火器的有效期，及时更换。
【灭火器的使用操作】
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七、压力性损伤
压力性损伤是指由于压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械相关的部位。压力性损伤是长期卧床及身体移动障碍患者的严重并发症之一。一旦发生将影响患者的生活质量，甚至危及生命；同时给护理工作增加了难度，给社会及家庭带来沉重的经济压力与医疗负担。
【发生原因】
压力性损伤是由多种因素引发的复杂的病理性过程，其危险因素分为内源性因素与外源性因素。
1.内源性因素
（1）营养不良：
营养因素与压力性损伤的发生发展有着密切联系。营养不良常伴有负氮平衡、贫血、低蛋白血症、脂肪萎缩等，使得骨隆突处缺乏肌肉和脂肪组织的保护而发生压力性损伤。
（2）高龄：
随着年龄的增长，皮肤逐渐变得松弛、干燥、弹性降低，皮肤易损伤、难修复。
（3）活动能力受限：
患者肢体活动障碍、患有慢性消耗性疾病或意外跌倒等导致活动能力受限或丧失，进而促进压力性损伤的发生。
（4）体温异常：
体温过高或过低均会促进压力性损伤的发生。
（5）其他诱发因素：
如吸烟、大小便失禁，患有某些慢性疾病如长期发热、周身水肿、严重脱水、影响组织灌注的疾病等，也可导致组织耐受性降低。
2.外源性因素
（1）压力：
是指发生在两个物体接触表面的作用力。
（2）剪切力：
是指作用于相邻物体表面，引起相反方向进行性平行滑动的力量。
（3）摩擦力：
指由两层相互接触的表面发生相对移动而产生的作用力，可损伤皮肤的表层，使皮肤屏障功能受损。搬动老人操作不当如拖、拉、拽、推老人时发生。
（4）皮肤潮湿：
皮肤长时间处于潮湿环境，弹性下降，屏障功能受损；同时皮肤的摩擦系数增加。大小便失禁时会阴部及骶尾部皮肤常出现潮湿及浸渍。
【分期及分类】
2016年美国国家压疮咨询委员会对压力性损伤进行了分期及分类。
1.1期压力性损伤
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常发生在骨隆突处，局部皮肤可出现疼痛、硬块或松软，皮温升高或降低，见图1-3-26。
图1-3-26 1期压力性损伤表现
2.2期压力性损伤
部分皮层缺失或出现水疱，真皮层部分缺损，表现为浅表开放的粉红色创面，也可表现为完整或开放/破溃的浆液或血清性水疱，见图1-3-27。
图1-3-27 2期压力性损伤表现
3.3期压力性损伤
全层皮肤组织缺失，可看到皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉组织暴露，见图1-3-28。
图1-3-28 3期压力性损伤表现
4.4期压力性损伤
全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。可能见到腐肉或焦痂，常常伴有潜行和窦道，见图1-3-29。
图1-3-29 4期压力性损伤表现
5.不可分期压力性损伤
皮肤全层或组织全层缺损，深度未知，缺损涉及组织全层，溃疡完全被坏死组织覆盖。其损伤程度一定是3期或4期压力性损伤，见图1-3-30。
图1-3-30 不可分期压力性损伤表现
6.深部组织损伤期压力性损伤
深度未知，由压力或压力联合剪切力导致的皮下软组织的损伤。局部出现紫色或紫黑色、充血性水疱或瘀伤，可出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低等表现，见图1-3-31。
7.医疗器械相关性压力性损伤
使用医疗器械不当而导致的压力性损伤。
8.黏膜压力性损伤
黏膜部位发生的压力性损伤，常常因医疗器械使用不当而导致。无法按皮肤压力性损伤进行分期。
图1-3-31 深部组织损伤期压力性损伤表现
【预防措施】
大多数压力性损伤是可以预防的。通过科学的管理和专业化的护理，可以减少压力性损伤的发生及减轻损伤程度。
1.正确安置与变换体位
（1）长期卧床的患者，采取30°侧卧位，以增加身体与床面接触面积，减轻骨隆突处的压力，协助变换体位时，避免拖、拉、拽、推，并保持床铺平整无渣屑。
（2）为预防足跟部压力性损伤，可使用足跟托起装置，也可使用软枕或泡沫垫沿小腿托起，膝关节呈5°～10°弯曲状态，足跟部悬空，避免在跟腱处出现高压区域。
（3）除非病情需要，避免长时间床头抬高超过30°，可选择特殊床或在臀部用软枕等物支撑，避免身体下滑。
（4）坐轮椅时，轮椅座位面应使用减压垫，分散坐骨结节处的压力，并使用束缚装置防止身体挪移。
（5）应根据个体病情、皮肤耐受性、移动能力和所使用的支撑面材质决定变换体位的频次。一般每2h协助变换体位一次，必要时每30min一次。
2.合理使用支撑面
支撑面是指管理压力、剪切力、摩擦力和微环境的装置，如气垫床垫、泡沫床垫及减压坐垫等。
3.注意皮肤保护
保持床单位整洁、平整、干燥、无渣屑；大小便污染会阴部皮肤时及时给予清理，动作轻柔避免损伤皮肤；避免使用刺激性清洁剂；骨隆突处等受压部位可以选择伤口敷料保护皮肤。
4.营养支持
在医护人员指导下，给予患者加强营养，并监测和评价营养支持效果。当患者不能经口进食或经口进食困难时，根据医嘱给予肠内或肠外营养。
【护理措施】
1.伤口评估
（1）伤口的局部评估：
包括压力性损伤发生的部位、大小和深度、渗出液、伤口床状态、边缘、伤口有无感染征象、周围皮肤、窦道、潜行或腔隙、伤口气味、有无疼痛和不适等，并做好记录。
（2）全身评估：
包括慢性系统性疾病、全身营养状况、长期服用激素或免疫抑制剂、正在进行放疗或化疗、低蛋白血症、组织灌注情况、神经系统损害情况及是否吸烟等。
2.伤口清洗
目的是清除伤口上的污染物，减少微生物数量。每次更换敷料时都需要清洗伤口。伤口清洗液可以选择生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）。伤口内存在坏死组织或已出现感染征象时，可以选择含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗创面，但需要用生理盐水冲洗干净。
3.伤口清创
协助医生清除伤口床及边缘无活性的坏死组织。
4.感染伤口的处理
注意观察伤口有无红、肿、热、痛和蜂窝组织炎等感染征象；有无脓性渗液、肉芽组织脆弱、伤口疼痛或出现异味等。必要时做创面细菌培养。预防和控制伤口感染可以选择含银敷料或高张盐敷料。必要时可遵医嘱全身应用抗生素。伤口局部出现波动感时，配合医生给予切开引流。
5.使用伤口敷料
利用密闭、半密闭的伤口敷料，为伤口愈合提供湿性愈合环境，管理伤口渗液，预防和控制感染。
6.各期压力性损伤的护理目标及处理原则
（1）1期压力性损伤：
加强预防护理，观察转归，促进局部血液循环。局部选择水胶体敷料、泡沫敷料、硅胶敷料或液体敷料等促进修复。
（2）2期压力性损伤：
提供湿润的愈合环境，管理伤口渗液，预防感染，保护新生的上皮组织。创面有较大水疱时，可以用注射器抽吸。局部选择水胶体敷料、泡沫敷料、硅胶敷料或藻酸盐敷料等促进愈合。
（3）3、4期压力性损伤：
清除腐肉或焦痂，管理伤口渗液，控制感染，减少无效腔残留；保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。必要时遵医嘱全身使用抗生素。
（4）不可分期压力性损伤：
特点是损伤被掩盖，只有彻底清除坏死组织或焦痂，才能了解损伤的深度。需要请专业人士给予清创。
（5）深部组织损伤期压力性损伤：
加强预防，局部选择液体敷料、泡沫敷料、硅胶敷料等保护，观察转归。
【气垫床的使用】
以波动喷气气垫为例。
续表
