第8章　心室间隔部起搏技术

起搏导线经周围静脉植入右心室技术应用于临床已有半个多世纪。传统的起搏导线植入在右心室心尖部，因植入技术简单、导线易于固定、脱位率低而在临床上应用广泛。近来临床多项前瞻性和回顾性研究证实长期的右心室心尖部起搏改变了心室激动顺序，对心室结构和功能起到负面作用，主要表现在传统的右心室心尖部起搏造成类似左束支传导阻滞（LBBB）的临床结果，导致QRS波增宽以及“被动”的心室非同步，增加心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）和死亡的风险。

主动固定导线的出现解决了右心室其他部位起搏技术难题。国内外近年先后进行了直接或旁希氏束、流出道间隔部、流入道间隔部、近心尖间隔部等部位的起搏研究，并取得了一定经验，并证明这一技术是安全、可行的。其中直接希氏束起搏作为最符合生理性起搏模式，目前在部分大的起搏中心进行了很多探索工作，但由于术中需希氏束解剖定位，而且希氏束的起搏阈值和感知阈值变异度较大，临床全面推广有一定难度。右心室间隔部起搏因为起搏导线距希氏-浦肯野系统（希浦系统）距离很近，此处起搏可使心室除极易夺获传导系统或夺获局部心肌同时向左右心室扩布，从而获得较心尖部起搏更为接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步。先后有诸多小样本研究通过检测QRS时限，左右心室收缩同步性及左心室内收缩同步性，左心室收缩功能等证实右心室间隔部起搏较传统右心室心尖部起搏有更好的电机械同步性，对左心室血流动力学影响更小。此外长期随访发现右心室间隔部起搏组左心室收缩功能优于右心室心尖部起搏组，心衰、房颤发生率较右心室心尖部起搏组低。但同时也有少数研究显示，右心室间隔部起搏与右心室心尖部起搏对心脏血流动力学和心室收缩同步性指标的影响无显著差异，造成上述结果的重要原因在于这部分研究中，右心室间隔部起搏导线并未真正植入到右心室间隔部，而是在右心室流出道的前壁或游离壁。因此掌握右心室间隔部起搏的植入技巧和间隔部起搏的临床特征可以帮助右心室间隔部起搏技术的成功开展，减少长期右心室心尖部起搏对心功能带来的不利影响。右心室间隔部起搏技术需掌握的要点包括：①右心室的解剖特点；②右心室间隔部起搏植入术中技巧；③右心室间隔部起搏的心电图和影像学特点，以帮助术中判断导线是否到位。

一、右心室间隔部解剖

右心室间隔部分为流出道和流入道间隔部，流出道是右心室向左上延伸的部分，呈漏斗形又称动脉圆锥或称漏斗部。漏斗部的下方为室上嵴，它是右心室靠间隔侧一增厚的肌肉嵴，是右心室流入道和流出道的分界。漏斗部的上方为肺动脉瓣，前方为右心室游离壁，靠后为右心室间隔部（图8-1）。X线下右前斜位和左前斜位结合，右心室间隔部在右前斜位（RAO）流出道上下缘之间做平均线区分流出道高位和低位，三尖瓣的上下缘之间作平均线区分流入道高位和低位。根据左前斜位（LAO 30°～45°）导线的头端指向来区别间隔侧与游离壁，当导线头端指向脊柱时，通常为间隔部。通常建议主动导线植入于流出道低位间隔或流入道中高位室间隔处。

二、右心室间隔部起搏植入手术操作技巧

1.手术操作

（1）检查螺旋导线的传输性能：右心室间隔部起搏建议常规使用主动固定导线。主动固定导线使用前应常规检查螺旋导线的螺丝完全伸出和退回的旋转圈数。通常完全伸出为5～6圈，退回为7～8圈（在直引导钢丝植入导线的情况下）。通过上述步骤可以明确螺旋传输功能是否正常，了解植入固定时大概所需旋转圈数。

（2）沿可撕裂鞘将带有直导丝的螺旋导线在后前位或右前斜10°送入右心室，撤除直导丝。

（3）导引导丝的塑形：根据右心室的大小，将导引导丝头端5～7cm的部分塑型呈L型，成角60°左右，远端1cm左右距离反向向后120°成角。根据右心室大小决定导丝L型弧度内径及弯度大小（图8-2）。

（4）使用塑形好的导丝，通过旋转推送等手法将起搏导线送至右心室流出道近肺动脉瓣处。在右前斜位30°透视下将导线缓慢后撤，后撤过程中通过旋转导丝尾部手柄，调整导线头端至所需要的位置，此时应在左前斜位40°透视下观察导线头端是否指向脊柱。分别在上述两个X线投照体位证实导线头端到达拟固定部位，并尽可能使头端与心内膜呈垂直关系，使用专用的夹子或操作手柄顺时针旋转导线尾端，因存在心内膜面的阻力，圈数应比体外多1～2圈。X线下确认螺丝完全旋出后，退出导引钢丝，嘱患者深呼吸或咳嗽，观察导线位置是否牢固。

2.操作要点

（1）导引钢丝塑形：右心室间隔部位置偏后，心室导线跨过三尖瓣以后向上沿流出道走行，导线头端需指向后方才能将导线定位于间隔部，否则部分患者会出现导线直接指向右心室前壁与间隔部移行处或游离壁。因此，将指引导丝头端1cm左右向后向下120°成角反折协助定位至关重要。但具体定位结果还须通过X线影像、心电图等综合判断。

（2）导线到位后应仔细调整导线张力，尽可能使导线头端与间隔部心内膜呈垂直关系。这是导线稳定固定并减少导线脱位至关重要的环节。

（3）螺旋导线旋出后即刻的阈值若超过1V（2～3V），不要急于调整位置，5～10min后重新测试，多数患者阈值能降至1V以下。因主动固定导线植入时存在对心内膜面的损伤，所以测试参数在导线植入后即刻测试可能存在起搏阈值较高或感知的R波较低的情况。在导线植入后5～10min测试可发现阈值降低和感知升高。

（4）避免反复多次在同一部位旋入、旋出，防止发生心肌穿孔。重视患者术中胸痛的主诉，可能是穿孔的预兆。有学者在体外直视下观察螺旋旋入心肌后的阻抗，发现当螺旋完全旋入与部分旋入，或没有旋入心肌相比，后者的阻抗数值明显比前者低，而导线过度拧旋入心肌后可见阻抗明显升高。另有学者观察到电极植入后的腔内电图的ST段明显升高（＞10mV）时提示存在穿孔可能性，而ST段抬高过低（＜5mV）提示有脱位的危险。

（5）导线固定完成后，应在X线透视下调整导线的张力，张力过高易影响三尖瓣后叶的关闭功能并增加导线穿孔的可能。张力过低易导致三尖瓣前叶或隔瓣击打导线致导线脱位。

三、右心室间隔部起搏的心电图和影像学特点

心脏彩超对于判断导线的位置最为准确，但起搏器植入术中使用不便。X线影像和心电图对术中导线固定部位的判断有重要的参考价值。前后位（AP）和右前斜位（RAO）可以判断导线位置在流出道还是流入道，间隔部或游离壁的高位还是低位，左前斜位（LAO 40°～45°）则可判断导线位置在游离壁还是间隔部。Mond指出LAO 40°时，心室导线走向与水平线夹角呈0°～40°时（即导线头端指向脊柱），导线位于右心室流出道间隔部；60°～100°时，导线位于右心室流出道前壁；＞100°，导线则位于右心室流出道游离壁（图8-3）。

高位起搏心电图多呈左束支阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈R波，aVL多呈负相R波。心电图Ⅰ导联QRS波方向也有助于定位，70%的右心室间隔部起搏心电图Ⅰ导联呈QS型，95%以上的右心室游离壁起搏Ⅰ导联呈R型（图8-4）。植入部位的准确度与术者对右心室流出道间隔部起搏特征的判断经验有关。

心电图右心室间隔部起搏较传统右心室心尖部起搏的优势目前尚缺乏较大样本、中长期、多中心的研究资料。但右心室间隔部起搏对心室收缩同步性的优势已经得到证实。近年来精确定位间隔部起搏实现希浦系统起搏技术的开展，进一步拓展了生理性起搏概念。因此对于高度或三度房室传导阻滞患者，依赖心室起搏比例较高的患者，左心室功能受损的房室阻滞患者，可选择更符合生理的右心室间隔部起搏或希浦系统起搏，减少传统的右心室心尖部起搏对心功能带来的不利影响。

（徐　伟）

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