第3章　临时心脏起搏

心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导。施行临时起搏治疗时应用的是非永久性起搏导管，脉冲发生器放置于体外，达到治疗或诊断目的后即可撤除。临时心脏起搏可采用不同的电刺激途径，包括经静脉起搏、经皮起搏、经胸起搏、经食管起搏和外科术后心外膜起搏等。根据需要的缓急程度，临时心脏起搏可分为紧急临时心脏起搏和择期临时心脏起搏。前者主要应用于因突发心动过缓所致脑供血不足、晕厥等情况，如急性心肌梗死后突发完全性房室传导阻滞及心肌病、病毒性心肌炎、洋地黄中毒时发生的药物难以控制的症状性心动过缓。这种情况要求在最短时间内恢复正常的心率以保证重要器官的供血，因而需要心脏起搏迅速、准确。择期临时心脏起搏则主要是预防性或保护性起搏，故时间上较从容。

临时起搏导线主要有漂浮导管、普通起搏导线两种类型。其中，漂浮导管床旁临时起搏技术最早由Schnitzler等于1973年报道，20世纪80年代Lang等对漂浮导管床旁临时起搏进行了系列研究，认为该起搏法操作时间短，导线脱位率及严重心律失常的发生率均低，是临床实践中实用、安全、有效的临时起搏方法。

一、经静脉临时心脏起搏

经静脉临时心脏起搏是临床上常用的临时起搏方法，具有设备简单、操作方便和效果可靠的特点。一般县级以上医院均具备经静脉临时心脏起搏的条件，能迅速有效地挽救患者的生命。

（一）适应证

心脏起搏的目的就是恢复有效的心脏搏动。大多数情况下心脏起搏的适应证是明确的，但有时也会存在争议。做出急诊临时起搏的决定时，需要了解患者有无血流动力学障碍、心律失常的病因、房室传导系统的状况及心律失常的类型等。总的说来，适应证可大概分为心动过缓和心动过速两种情况。

1.心动过缓

目的是临时紧急的心率支持。

（1）有心肌梗死

1）有症状的窦房结功能障碍引起的心动过缓或停搏（窦性停搏、慢快综合征、窦性心动过缓）。

2）有症状的二度和三度房室传导阻滞。

3）心房颤动（房颤）伴缓慢心室率或过长的R-R间歇。

（2）无心肌梗死

1）窦房结功能障碍伴有晕厥或类似晕厥发作症状，心动过缓引起血流动力学障碍。

2）莫氏Ⅱ型二度和三度房室传导阻滞。

3）新出现室内三分支阻滞包括右束支传导阻滞（RBBB）伴电轴左偏，双分支阻滞或交替束支传导阻滞。

（3）外伤患者伴低血压和对药物治疗无反应的心动过缓。

（4）预防性起搏：心导管检查，开胸心脏手术之后，抗快速心律失常药物试验期间防止致命的心动过缓。

（5）已植入的心脏起搏器功能失常或行常规更换而对起搏器依赖的患者。

（6）不明原因的心脏骤停。

2.心动过速

目的：①抗心动过速治疗过程中预防心动过缓；②经起搏器终止心动过速。

（1）室上性心律失常。

（2）室性心律失常。

（3）预防性起搏：心导管检查、开胸心脏手术后（如临时心房快速起搏预防术后房颤）。

（二）禁忌证

经静脉心脏起搏没有绝对的禁忌证。严重低温所致心动过缓患者常常不需要心脏起搏，因为在经心脏起搏时偶尔会导致心室颤动（室颤）。由于在这种情况下室颤难以复律，所以严重低温伴心动过缓的患者行心脏起搏时一定要小心，建议首先迅速给患者保暖升温，如患者情况无改善再考虑起搏治疗。

（三）器械准备

1.体外脉冲发生器

体外脉冲发生器的型号很多，但一般都有相同的基本特征。按临床需要的情况分单腔（心房或心室，大多为心室）和房室顺序双腔起搏。所有起搏器都带双重保护电源开关（on/off），防止脉冲发生器意外地关掉。通常都带有基本的参数调节按键或旋钮，包括起搏频率、起搏输出及感知灵敏度（图3-1）。起搏模式包括固定频率（非同步模式）和按需（同步模式）起搏。固定频率模式时，不论患者的自身心律如何，脉冲发生器按设置频率固定地发放电脉冲，并且不感知患者的自身心搏。在按需起搏模式时，起搏器能感知患者的自身心搏，仅在患者自身心率慢于起搏器设定频率时才发放电脉冲。双腔临时起搏器还有起搏模式选择、高限频率、房室延迟设置等。所有临时起搏器面板上通常还有2个指示灯，分别用来显示起搏和感知功能。

2.起搏导线

临时起搏导线亦有不同的大小、规格和品牌。一般都是3～5F规格，长约100cm。普通电极硬度较大，如用力过猛可造成心脏内膜损伤或穿孔，尤其在急性心肌梗死时操作要格外谨慎，避免穿孔的危险，需要在X线透视条件下完成，但该导线操纵性好，起搏参数稳定。除普通双极起搏导线外，尚有球囊漂浮起搏导管。漂浮导管柔软，顶端装有球囊。导管插入时依靠球囊漂浮，可不用X线定位，特别适用于急症，因此在急诊室或床旁应用较为方便，但遇有三尖瓣大量反流时应用受限，难以到位。插入导管时，先送到右心房后再将球囊充气，充气后的起搏导管可以顺血流漂入右心室进行起搏。在插入前应该检查气囊是否漏气，先将气囊充气，然后将气囊放入无菌生理盐水中，如果有漏气，就会在水面出现气泡。充气的球囊可以帮助导管漂浮到心室，但在心脏停搏时不起作用。临时经静脉起搏线一般都是双极起搏导线（图3-2）。负极位于起搏导管的顶端，正极位于起搏导管离顶端1～2cm处。当放置合适时，2个电极都将位于右心室内，从而在2个电极之间形成一个电刺激场。

3.心电图机

安装临时起搏器时，可同步采集心电图记录心脏自身电活动。

4.穿刺鞘管

穿刺静脉需要一套穿刺鞘管，帮助起搏导线顺利通过皮肤、皮下组织及血管壁。有些起搏导线附带有相应的穿刺鞘管，而另外一些起搏导线则需要术者自行准备，穿刺鞘管应比导线大一号。

5.其他术前准备的物品

已消毒切开缝合包、静脉扩张鞘、静脉穿刺针、引导钢丝、生理盐水、肝素钠稀释液、注射器等。术前建立静脉通路，行心电监测，并备好急救物品和设备。

（四）患者准备

术前向患者介绍手术的必要性和手术过程，使患者放松并配合治疗，消除患者的恐惧。

二、植入路径与植入方法

（一）静脉路径选择

1.颈内静脉

分为前路、中路、后路穿刺法。一般选择中路法，不易损伤颈动脉及胸膜腔。即在颈动脉三角顶点穿刺，针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入颈内静脉。由于右侧胸膜顶稍低于左侧，右颈内静脉较直且距上腔静脉较近，穿刺时还可避免误伤胸导管，故多选择右侧颈内静脉穿刺，临床漂浮导管植入时多选用此穿刺法，容易固定，且无须患者肢体制动，避免了因穿刺股静脉使下肢制动的缺陷，进而可减少肺栓塞的潜在风险。

2.锁骨下静脉

使患者平躺，穿刺点为锁骨中内1/3锁骨下缘1cm处，穿刺针与皮肤成15°～25°，进针方向指向胸骨上凹处。锁骨下静脉较粗大，导线容易顺利抵达心脏，并容易固定，可减少导线脱位的发生率。但实际操作中应根据患者体型适当调整位置，体型偏瘦者可稍靠外侧，偏胖者可稍靠内侧。锁骨下静脉与其他深静脉比较，有容易固定、不影响头部活动、不易感染等优点。但操作时应注意避免气胸或血气胸。此外，若预期患者需要植入永久起搏器，则应尽量避免行锁骨下穿刺。

3.股静脉

在腹股沟韧带下方内侧，用左手示指触及股动脉搏动最明显部位并固定。右手持注射器，在股动脉内侧0.5～1cm处，30°～45°刺入股静脉。经股静脉途径在无X线透视监测情况下成功率不高而且速度慢。术后多需下肢制动防止导线脱位，并需预防下肢静脉血栓及肺栓塞风险。

（二）起搏导线放置

1.床旁漂浮导管

穿刺颈内静脉或锁骨下静脉成功后即可准备送入起搏导管。体外检查心脏起搏漂浮导管气囊无漏气后，将导管经鞘管送入心脏。进入深度约15cm后，将1.5ml空气注入气囊，继续送入导管并密切观察心电监护仪或体表心电图。当导管送入30～45cm，如出现宽大QRS波即可判断导管进入右心室。此时放出气囊气体，观察Ⅱ导联。若QRS主波向上，则提示为右心室流出道起搏，可在心室起搏状态下，边退边旋转电极导管。心电监测Ⅱ导联QRS主波向下时，再送入导管0.5～1.0cm，此时心电图呈类左束支传导阻滞图形，电轴左偏，Ⅱ导联呈rS型，提示导管基本到达右心室心尖部。据Laczika等报道，应用漂浮导管起搏，从静脉穿刺成功到心室起搏成功平均仅需要2min，从导管送入至稳定心室起搏平均时间仅为30s。因此，床旁应用漂浮导管可快速、安全、有效地完成临时起搏器植入。

在漂浮导管送入过程中若出现阻力，不可过分用力以免导管远端对心脏造成损伤或穿孔；若漂浮导管送入过程中出现房性早搏（房早）而非室性早搏（室早），表示导管仍位于心房侧，此时应撤退导管调整后再次送入。

对漂浮导管的位置进行细微调整使其到达右心室心尖部后，即可稳定导管，将漂浮导管尾端与临时起搏器连接，选择按需起搏模式，设置起搏频率、输出能量和感知灵敏度。如能完全起搏，并且无明显室早，感知良好，给予固定。理想的情况是起搏导管顶部位于右心室心尖部的肌小梁内，但在心室的其他部位或流出道内也能成功起搏。

2.普通导线

操作时可根据心脏大小及穿刺点部位沿静脉-心房-心尖部的距离，适当塑形导线头端弯成C形，缓慢送入，动作要轻柔，只要送入过程中无明显阻力，在预设长度下大部分可到达右心室心尖部（图3-3）。若在预设长度下未见心室起搏信号，则退出5cm左右再适当调整方向送入，或者拔出导线重新塑形后送入。

以上过程如在非X线下无法顺利完成时，应在导管室内在X线引导下完成，切不可盲目、过分用力，对于部分高危患者（如急性心肌梗死、高度房室传导阻滞等患者，有发生室颤、心脏骤停等风险时）应在严密监护下操作。

导线到位并稳定后，固定穿刺部位，局部无菌包扎。将导线尾端正负极接头与临时心脏起搏器脉冲发生器正负极相连接，测试并调试起搏器参数，起搏频率根据临床需要进行调整。

当患者处于危急状态以致没有足够时间按上述方法操作时，如心脏停搏或完全性心脏阻滞伴极缓的心室逸搏心律，可将起搏导线与脉冲发生器相连，将输出功率设置为最大，选择非同步起搏模式，然后盲法插入起搏导线，希望起搏导线能进入右心室并起搏。在此紧急情况下颈内静脉为最佳植入路径。植入过程中，可采用反复旋转、推送、回撤等手法，并严密观察临床反应，尽早达到起搏急救的目的。

三、起搏阈值测试

起搏阈值就是起搏心脏所需的最小输出电流，理想的阈值为＜1.0mA。如果起搏阈值理想，说明起搏导线与心肌接触良好。测试起搏阈值时，先设置为按需起搏模式，输出电流5～7mA及起搏频率高于自身心率，然后逐渐降低输出电流，直到不能起搏心脏为止。为保证起搏安全稳定，常将输出电流设置为起搏阈值的至少2倍，通常＞5mA。

四、感知功能测试

当患者有自身心律时可以测试感知功能。常用的测试方法：在患者有自身心率情况下，将脉冲发生器的感知灵敏度调整至最大（即敏感性最低时）观察感知情况，看感知指示灯是否随自身心搏而闪烁。如不闪烁，说明未感知自身心率，需将感知数值逐渐调低，直至出现感知指示灯闪烁，即说明脉冲发生器已感知患者的自身心搏。根据情况，将脉冲发生器的感知灵敏度进行调整，保证感知的稳定性。一般感知灵敏度设置在2～5mV，感知灵敏度过高或过低都不利于临时起搏器正常工作。

五、临时起搏器术后处理

当测试参数满意后，调整适当的输出参数，将起搏导线缝合固定在皮肤上。起搏导线多出部分应与穿刺鞘管仪器盘起来，并用无菌方法将其固定，表面覆盖无菌纱布，然后用贴膜予以固定。最后重新检测起搏器的功能，拍摄X线胸片（最好为卧位床旁片，避免身体体位变动引起电极移位），记录12导联心电图。

术后注意预防感染，注意观察局部有无渗出或红肿热痛等征象。穿刺入口处应每天更换敷料，加强局部护理可使感染率明显降低。为安全起见，预防性使用抗生素。穿刺入口处的起搏导管应尽可能固定不动。据报道，临时起搏器的植入时间应不超过14d。拔除起搏导线的切口用安尔碘消毒后覆盖无菌敷料。

经股静脉途径植入临时起搏器需下肢制动，或有发生静脉血栓等危险的患者应常规给予低分子肝素皮下注射。术后持续监测和定期描记起搏器心电图，同时监测血压，观察起搏器的起搏与感知功能是否正常，检查起搏器脉冲发生器与导线连接是否固定，观察电池是否耗竭并及时进行更换。

导线植入的长度要适中，术后患者要控制活动，取平卧或左侧卧位，尽量减少穿刺部位的活动，避免导线脱位。若发生导线脱位，及时调整导线位置后可再次成功起搏。

六、并　发　症

临时心脏起搏的并发症常见，多数与永久起搏器并发症相似，但很少引起死亡或其他严重后果。并发症的发生与术者的技术水平、起搏导线放置保留的时间长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。

1.导线移位

为临时起搏最常见的并发症。由于临时起搏导线顶端呈柱状，没有主动或被动固定装置，不易固定嵌入肌小梁，故临时起搏导管不如永久性导管稳定。紧急起搏时导线放置到位的随机性较强，导线稳定性难以掌握。但对于起搏依赖的患者要求操作尽量保持安全，起搏导线稳定可靠。导线移位心电图表现为不起搏或间歇不起搏，X线显示导线移位。如果患者自身心率慢，则会出现头晕，甚至晕厥。处理策略是多需要重新调整导线位置。

2.心律失常

心腔内放置任何导线均可能诱发心律失常。室性心动过速（室速）和室早是经静脉临时起搏的常见心律失常，尤其在心肌缺血、心肌梗死、低氧、给予儿茶酚胺类药物以及进行冠状动脉造影时发病率增加，甚至有可能发生室颤。所以在操作时要严密观察心律失常情况，及时处理。

3.心肌穿孔

常见于股静脉途径起搏和导管质地较硬情况。若患者心脏大、心肌薄、急性心肌梗死期，导线头端过分顶压或心内刺激部位不正确，位置太高等，可发生心肌穿孔，并且容易被临床忽视。临床常表现为患者心前区疼痛，膈肌、骨骼肌收缩，起搏中断或间歇性起搏，阈值升高，感知不良，起搏心电图由左束支变为右束支传导阻滞图形。体格检查心前区可闻及心包摩擦音，超声心动图可见心包积液，X线显示导线头端伸出心影之外。这些均可成为心肌穿孔的临床证据。将导线头端后撤至右心室腔重新调整导线位置，上述症状可消失，一般不会发生心脏压塞及其他严重后果。球囊漂浮导管因质地柔软较少发生心肌穿孔，过多的肢体活动也可能增加穿孔发生率。

4.导线断裂

因塑料导线质地硬，柔韧性差，如放置时间长和体位活动，可能发生导线不完全性断裂，导致间歇性起搏或不起搏，需重新置换导线。

5.导线在心腔内打结

因推送不慎，或未看清导线位置盲目推送，可使导线在心房或心室打结。一旦打结，应将导线轻送轻抽，试着将结松开，实在不能松开，只好将导线抽出，用死结打紧，把导线抽至无法通过的静脉处，切开静脉，松开死结，抽出导线。

6.穿刺并发症

此类并发症与术者的经验有关，常见的并发症如下。

（1）血栓形成：

临时起搏时血栓形成实际发生率高于临床统计，约有30%的患者可形成无症状的血栓，一部分患者可能会产生肺栓塞。目前多需预防性抗凝治疗。

（2）皮下血肿：

静脉穿刺时可能误穿毗邻的动脉，局部压迫不当，可发生皮下出血造成血肿，甚至动静脉瘘形成。

（3）气胸：

常见于锁骨下静脉和颈内静脉穿刺时进针过深，伤及肺尖部，形成气胸。少量气胸一般可吸收，需严密观察而不必特殊处理。如果气胸在X线片上压缩肺的面积大于30%，则需胸腔穿刺，必要时闭式引流。

（4）血胸：

锁骨下或颈内静脉穿刺不当可伤及动脉致血胸，同时刺破肺脏可致血气胸，必要时需作外科紧急处理。

（5）气栓：

此类并发症少见。发生在颈内静脉或锁骨下静脉插入导管时，因吸气时胸腔为负压不慎从静脉入口处吸入空气所致。重者可形成肺栓塞，一般注意操作规程即可避免。

7.感染

由于穿刺的因素和导线经皮外露与体外起搏器相连，如局部处理不妥或导管放置时间过长，可发生感染。局部感染和静脉炎的发病率为3%～5%，常见于股静脉穿刺处，全身感染少见。一般程度轻，应用抗生素或拔除心内导管后感染即可控制。因此，临时起搏导线一般留置时间最好不超过1周。一旦发生感染，起搏导线应尽快拔除并做细菌培养，针对病原菌选用抗生素治疗。如仍需临时起搏，可在给予抗生素治疗同时，从另外的静脉途径插入新的临时起搏导线。

总之，临时起搏技术设备简便、操作简单、起效快、创伤小、成功率高，有利于危重患者的抢救。若使用球囊临时起搏导管，操作方法正确，床旁临时起搏几乎可取代X线指导下的临时起搏植入。

（方丕华　牛红霞）

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