第五节　感觉、知觉和思维异常

一、感觉与知觉障碍

感觉（sensation）是体内外信息通过各种感觉器官和神经系统形成的主观体验，是人脑进行一切心理活动的源泉。知觉（perception）是事物的各种感觉元素通过人脑加工、重组而形成总体的主观体验。知觉可以受到注意，也可以被忽略，但是不可能通过意志加以终止。表象（image）则是对已有知觉的觉察，可以通过意志努力唤起和终止。表象通常缺乏知觉所特有的清晰和现实感。区分这些概念有利于症状的辨认。

（一）感觉障碍

1.感觉减退（hypoesthesia）

对体内外的刺激较平常感受为轻，可见于抑郁症、精神分裂症。对体内外的刺激完全感受不到的，称为感觉缺失（anesthesia），可见于转换障碍。

2.感觉过敏（hyperesthesia）

对体内外的轻微刺激较平常感受强烈，对噪音、强光或体内各种正常生理现象，如心跳、呼吸、胃肠蠕动等感到特别难受。见于焦虑症和具有疑病倾向的患者。

3.感觉异常（paraesthesia）

或称为感觉倒错，对外界刺激产生异乎寻常的感觉体验，如对冷的刺激产生灼热感，对轻的皮肤接触感到刺痛。见于癔症。

4.内感性不适（senestopathia）

又称为体感异常。体内出现各种异常难受的感觉，如内脏牵拉、扭转、游走感，但不能明确指出体内不适的部位，因而有别于内脏幻觉。见于有疑病倾向的患者，如精神分裂症、抑郁症、焦虑症、疑病症等。

（二）知觉障碍

1.错觉（illusion）

对外界刺激的歪曲知觉。在光线暗淡、环境嘈杂或急切期盼心情下发生的错觉，属于生理性错觉；在意识不清晰时出现的错觉，属于病理性错觉，见于谵妄、使用精神活性物质的患者；对外界事物通过想象构成的错觉，称为幻想性错觉，如把墙壁上的污渍看成花朵，把天上的云彩看成仙女下凡。这类错觉的产生源于主观想象，具有幻想的特征，见于癔症、精神分裂症。

2.幻觉（hallucination）

在没有体内外刺激作用于相应感官而出现的虚假知觉体验，幻觉不能随意产生或终止，一般提示精神病性障碍。正常人只有在特殊情况下才偶然出现短暂的幻觉，如在入睡或刚觉醒时出现的入睡前幻觉或觉醒前幻觉，新近居丧者出现与逝者有关的幻觉。幻觉还可见于感觉剥夺、失明或耳聋者，偶尔见于影响视神经通路的神经疾病、癫痫和Charles Bonnet综合征。幻觉可有不同分类，按照幻觉的不同特点分类叙述如下。

（1）按幻觉的映像定位分类

1）真性幻觉（genuine hallucination）：

幻觉体验清晰，犹如真实知觉，可以定位于明确空间。

2）假性幻觉（pseudo-hallucination）：

幻觉体验来自于内心，不能明确定位。有2种类型：①想象型假性幻觉（imaged pseudo-hallucination），患者体验到生动的映像来自于内心，但不能随意使其消失；②知觉型假性幻觉（perceived pseudo-hallucination），患者体验到映像位于外界空间，但知道其是不真实的。

（2）按幻觉的复杂程度分类

1）要素性幻觉（elementary hallucination）：

幻觉缺乏形态结构，如听到叮当声、哨音、敲门声，或看到闪光、火花。

2）复杂性幻觉（complex hallucination）：

幻觉具有一定结构，如听到说话声、乐曲声，看到人体面容、场景。

（3）按体验的感官类型分类

1）听幻觉（auditory hallucination）：

幻觉体验可以是噪音、音乐或言语。语声可以是清晰的或模糊的，可以是单词或语句。言语性幻听对诊断精神分裂症有重要参考价值。特别是直接与患者对话，称为第二人称幻觉（second-person hallucination）；向患者发出指令，称为命令性幻听（auditory hallucination of command）；或者多人交谈，以“他”的称谓谈论患者，称为第三人称幻觉（third-person hallucination）或评论性幻听（auditory hallucination of comment）。

2）视幻觉（visual hallucination）：

幻觉体验可以是生动、逼真的形象，如人物、动物、凶恶的怪物，也可能是整幅图画或场景。如果见到的形象比实物大得多，则称为巨型幻觉（macroptic hallucination）；如果见到的形象比实物小得多，则称为矮小幻觉（microptichallucination）。这类幻觉多见于吸服致幻剂之类的麻醉品、中毒性精神病以及谵妄状态。

3）嗅幻觉（olfactory hallucination）：

患者嗅到特别的、多半是令人感到不愉快的气味，如腐臭气、血腥气、药液气。这类恶臭气味常跟随患者，使之无法摆脱，有的患者以手掩鼻，或以棉花塞鼻，试图把气味隔离开。这类幻觉见于精神分裂症，短暂的幻嗅是癫痫钩回发作的特征性症状。

4）味幻觉（gustatory hallucination）：

患者尝到口中有讨厌的味道。如果在进食或饮水时出现，便会拒绝继续进食或饮水，有的患者还会联想到可能有人在饮食中放了毒药。可见于精神分裂症。

5）触幻觉（tactile hallucination）：

感到皮肤下面有虫爬感或蚁走感，多见于可卡因滥用者。有的患者感到皮肤表面有触电感，见于精神分裂症。

6）前庭幻觉（vestibular hallucination）：

患者感到不能保持身体平衡，如同置身船上身体往前后或左右倾倒。可见于精神分裂症。

7）内脏幻觉（visceral hallucination）：

患者感到内脏器官有异常感觉，如心在收缩、肺在搧动、肠子扭转了、脑髓在晃动。见于精神分裂症。

8）运动幻觉（motor hallucination）：

患者在没有活动的情况时，体验到自己的身躯在前后或左右摆动。如果觉得自己的肢体正在进行各种活动或操作，而实际上并无相应的动作，则称为精神运动幻觉（psychomotor hallucination）；如果患者处于沉默不语状态而体验到自己的唇、舌、咽喉、口腔的发音器官在活动，则称为言语运动性幻觉（verbalmotor hallucination）。均见于精神分裂症。

9）深部幻觉（hallucination of deep sensation）：

可体验为内脏被牵拉或扩张等深部组织的异常感觉，或受性刺激感。见于精神分裂症。

10）躯体幻觉（somatic hallucination）：

包括触幻觉与深部幻觉。见于精神分裂症。

11）精神幻觉（psychic hallucination）：

患者体验到内心有一种无声的语言，但感受不到声音。其内容不为患者所预料，出现与消失也不受患者的意志所控制。见于精神分裂症。

12）综合性幻觉（simultaneous hallucination of several senses）：

患者同时体验到多种感觉的幻觉。见于精神分裂症。

（4）几种特殊类型幻觉

1）思维鸣响（audible thought）：

患者诉说有声音说出他正在想的思想内容，又称思维化声。见于精神分裂症。

2）思维回响（thought-echoing）：

患者诉说紧接他的思想之后有声音说出他的思想。见于精神分裂症。

3）读心症（thought being read）：

患者诉说一种不属于他的声音说出的话正是他所想的，以致觉得自己的思想事先被他人知道了，后者称为被泄露感或被洞悉感（feeling of being revealed）。读心症与思维鸣响和思维回响的区别在于，患者体验到的声音不是自己的，而是他人的，后两者则与此相反。读心症与假性幻觉的区别在于，患者体验到的声音与自己的思想吻合，而假性幻觉则不具有这一特点。见于精神分裂症。

此处需要说明的是，thought-reading或mind-reading这两个词的英语原意都是指心灵感应（telepathy）。国内汉英医学词典和一些精神病学将这两个词作为读心症的英译名，应属直译或借用，与英语这两个词的原意并不一致。

4）思维显形（visible thought）：

在思想的同时有相应的形象出现在患者眼前。见于精神分裂症。

5）功能性幻觉（functional hallucination）：

一种与现实刺激伴随出现的幻觉。例如，当患者听到流水声，同时感受到说话声，流水声是现实刺激，而说话声则是诱发出来的听幻觉。现实刺激与幻觉二者独立存在，并不完全融合，因而可以与错觉鉴别。见于精神分裂症。

6）反射性幻觉（reflex hallucination）：

指一种感官受到刺激引起另一种感官的幻觉，如音乐声的同时出现视幻觉的形象，又如龋齿刺激下齿槽神经出现了听幻觉。见于精神分裂症。反射性幻觉需要与联觉鉴别（参见下文关于“联觉”的介绍）。

7）自视性幻觉（autoscopic hallucination）：

患者体验到自己的身体显现在自己面前或外在空间。类似体验偶见于精神健康的人处在感觉剥夺时，称为离体体验（out-of-body experience）；或见于濒临死亡的人，称为濒死体验（near-death experience）。

8）域外幻觉（extracampine hallucination）：

患者体验到感觉野之外的幻觉；多为视幻觉，如从头的后方看到了人物或场景；也可体验到触幻觉，如感受到细细的水流从手外的某处流出。见于精神分裂症。

9）小人国幻觉（lilliputian hallucination）：

侏儒形象的视幻觉。见于药物滥用者，中毒或高热、谵妄状态。

10）入睡前幻觉（hypnagogic hallucination）：

发生于从觉醒到睡眠的过渡状态时的幻觉，常出现于将睡未睡之际，可以是听幻觉或视幻觉。可见于发作性睡病和正常人。

11）觉醒前幻觉（hypnopompic hallucination）：

发生于从睡眠到觉醒的过渡状态时的幻觉，常出现于将醒未醒之际，可以表现为听到有人叫其名字。这类幻觉常见于发作性睡病，也可见于正常人。

12）心因性幻觉（psychogenic hallucination）：

处于强烈情绪状态的人随着生动的想象、回忆或期待所出现的幻觉，幻觉的内容常富有情感色彩和幻想性，或为患者所急切盼望出现者。多见于癔症。被他人诱发的幻觉称为感应性幻觉（induced hallucination），见于催眠状态或迷信活动中；在暗示、自我暗示或相互感应的基础上一群人出现类似的幻觉，称为集体幻觉（mass hallucination），见于集体催眠、某些集体气功练习者。

13）阴性幻觉（negative hallucination）：

外界环境中有某种实物，但当事人却视而不见、充耳不闻。见于催眠状态。

14）幻觉症（hallucinosis）：

在意识清晰状态反复或持续出现幻觉；见于酒精或药物中毒，或可见于外科、产科手术后。通常数星期后逐渐恢复正常；如果一直持续，应考虑精神分裂症。急性酒精性幻觉症（acute alcoholic hallucinosis）发生于酗酒者过度饮酒之后的戒酒阶段；在意识清晰状态出现听幻觉和被害妄想，急性期的患者在妄想影响下可出现暴力行为；幻觉在其他戒断症状全都消失后仍然继续存在，直到数星期后才逐渐消失，但复发很常见。如果转变为慢性，应考虑精神分裂症的诊断。

3.感知综合障碍（psychosensory disturbance）

患者对事物本质能够正确认知，但对其部分属性，如形状、大小、比例等空间结构或时间关系，产生了歪曲的知觉。与错觉的区别在于，错觉中被歪曲的是事物的整体及其基本属性。

（1）视物变形（metamorphopsia）：

患者见到外界事物或人体形状发生改变。例如，患者看见别人的面部歪斜；又如，患者看见书上的文字突出于书面。如果看到的物体形象比实物显得大很多，称为视物显大（macropsia）；比实物显得小很多，则称为视物显小（micropsia）；如果看到的物体形象一边大一边小，则称为视物歪斜（dysmegalopsia）。

（2）空间感知综合障碍（spatial psychosensory disturbance）：

又称视物错位，患者不能准确估计外界事物与自己的距离，把远物看得很近或把近物看得很远；又如患者行走时看到地板向前倾斜。见于精神分裂症。

（3）体形感知综合障碍（body psychosensory disturbance）：

归属于体象障碍。见于精神分裂症。

（4）时间感知综合障碍（temporal psychosensory disturbance）：

患者体验到时间停滞不前或岁月飞逝；或感受到时间不是连续的，或过去的时光凝缩了。见于精神分裂症。

4.联觉（synesthesia）

或称为共感这是一类认知活动的正常变异（variation）。其基本特点是：当一种感觉或认知通路（cognitive pathway）受到刺激导致另一种或多种感觉或认知通路自动地、不随意地也感受到刺激，具有这种体验的人称为联觉者（synesthete）。联觉的表现多种多样，任何两种感觉或知觉之间都可能出现联觉。以下6种类型较为多见。

（1）字形-颜色联觉（grapheme-color synesthesia）：

或叫做颜色-字形联觉（color-grapheme synesthesia），是最常见的一种联觉类型。有这种联觉的人看到个别拼音字母或数字呈现固有的颜色。不同的人看到的字母或数字的颜色不尽相同，较多的人看到字母“A”呈红色。如笔者所见一病例：有一个小孩告诉他父亲，当他写字母“R”的时候，先写“P”时呈黄色，加上下边一斜笔，字母“R”便成了橙色。

（2）声音-颜色联觉（sound-color synesthesia）：

环境中的各种声音，如音乐声、狗叫声，可诱发有颜色的图形在四周移动，如有人在听音乐时眼前出现类似示波器上的彩色波纹往水平方向延伸。

（3）数字-图形联觉（number-form synesthesia）：

每当一个人想到数字的时候脑子里便会自动地、不随意地呈现出数字排列成某种图形。这种联想被认为是顶叶的数字认知和空间认知两个区域之间出现了“交叉激活”（cross-activation）之故。

（4）序数-语言拟人化（ordinal-linguistic personification，OLP）：

把序列数字，包括日子、月份、拼音字母与人的某些特性联系起来。例如有人说，“T”通常是乖张的、吝啬的生物；“U”是无情的家伙；“4”是诚实的；又如有人说“I”虽然愉快，有时候也有些烦恼；“J”是男的，外表有点滑稽，但很有个性；“K”是女的，文静、很负责任。字母数字拟人化可与其他类型联觉同时存在。

（5）词语-味觉联觉（lexiacal-gustatory synesthesia）：

个别语词和音素可诱发口里的味觉，较少见。例如，有人说每当我听、读或默念一些词或字音的时候我的舌头会立即不由自主地尝到味道。尝到的味道与早年食物的体验或某些词的音素有联系，如听到某个词立即出现童年时吃过的糖果的味道，又如听到K这个音素便出现鸡蛋的味道。

（6）视动-声音联觉（visualmotion-sound synesthesia）：

看见运动的物体或闪光便听到声音。一些研究提示联觉具有家族聚集性，其遗传方式最初认为属于X连锁遗传，但未能证实。孤独症和癫痫患者较多出现联觉。欧洲一位“白痴学者”兼有这三者，提示联觉与2号染色体可能存在联系，因为2号染色体与孤独症和癫痫相关联。家族成员之间出现的联觉类型通常并不相同，表明基因并不决定联觉的类型。个体出现何种类型联觉，诸如基因表达和环境之类发育因素可能起了一定作用。

联觉的神经机制有两种假说：其一是交叉激活说（cross-activation hypothesis），认为特化为不同功能的脑区之间交叉活动增加所致。例如，每当看到字形便感受到附加的颜色，可能是由于字形认知区和颜色认知区（V4）交叉激活所致。功能性磁共振成像（fMRI）显示语词-颜色联觉和字形-颜色联觉的人有V4区的激活。弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）显示有字形-颜色联觉的人，位于梭状回、顶内沟和额叶之间的白质纤维通路连接增加。另一是反馈脱抑制说（disinhibited feedback hypothesis），认为人脑在正常时，兴奋和抑制经常保持平衡，如果正常存在的反馈通路脱抑制或抑制不足，使得后阶段感觉加工的反馈信号影响了前阶段的认知，以致声音可以激活视觉。研究者引用没有联觉的人出现后天性联觉（acquired form of synesthesia）来支持其脱抑制观点。例如，颞叶癫痫、颅脑创伤、脑血管病和脑瘤患者出现的联觉；又如处于冥想阶段、注意高度集中、感觉剥夺，使用d-麦角酸二乙酰胺（LSD）、三甲氧苯乙胺（mescaline）之类致幻剂，或吸食印度大麻也可出现联觉。联觉需要与反射性幻觉鉴别：联觉是发育性变异，自幼便开始出现；后天性联觉虽多出现于成年，但都有神经系统损害作为其起因；数字、图形、拼音字母、颜色等简单特性在联觉中较常见，每一个体出现的联觉常固定不变，可以特意诱发；这些都与反射性幻觉有别。