第三节　智力障碍和局灶性认知功能缺失

一、智力和智力障碍

智力（intelligence）是一大组认知能力的总称，包括对事物的比较、抽象、概括、理解、判断、计算、推理、学习、计划，以及运用以往积累的知识和经验，解决当前实际问题的能力。人的智力有高有低，影响智力水平的重要因素有：知识的储备能力、回忆能力、思维能力、在实践中运用知识的能力，以及自我纠错的能力。在临床日常工作中，通常需要了解患者一般性的智力有无明显缺陷，主要是在精神检查时，评估患者的理解力、判断力、计算力和一般常识。在临床诊断智力低下时，则需借助标准化智力测验（standardized intelligence tests），常用的如：韦氏智力量表（Wechsler Intelligence Scales，WAIS）、斯坦福-比奈智力量表（Stanford-Binet Intelligence Scale，SBIS）、瑞文标准推理测验（Raven Standard Progressive Matrices，SPM），作为评定智力水平的依据。在临床诊断痴呆患者时，常需要借助认知障碍筛选工具，常用的如：简易精神状况检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）、修订简易精神状况检查法（Modified Mini-Mental State Examination，3MS）、简化精神测验评分（Abbreviated Mental Test Score，AMTS）、认知能力筛选工具（Cognitive Abilities Screening Instrument，CASI），用以评定痴呆的严重程度。

由于神经发育不良导致智力缺陷者称为智力低下，将在本章第十七节神经发育异常中叙述。成年以后由疾病导致的智力障碍者称为痴呆，在本节讨论。

痴呆（dementia）又称慢性器质性脑病综合征（chronic organic brain syndrome），主要是指意识清晰状态下出现的慢性广泛性认知损害。成年人脑发育完善后受到各种有害因素影响，导致认知能力缺陷，以记忆缺失和智力严重削弱为主要特征。意识通常是清晰的，对情绪和行为的控制能力明显下降，常伴有人格改变（personality change）。由于痴呆不是一组特异性很高的综合征，可以见于许多种疾病的临床相中，了解各种不同类型痴呆，有利于对各型痴呆的进一步识别。对痴呆的分类有多种标准，不同分类之间并不相互排斥，且有重叠。

（一）按病变部位划分

1.皮质性痴呆（cortical dementia）

病变主要位于大脑皮质，其特征为早期、突出的记忆减退，语言找词困难，计算受损，或有视空间能力受损和对人冷淡。例如，Alzheimer病、额颞叶痴呆、Creutzfeldt-Jacob病。

2.皮质下痴呆（subcortical dementia）

病变主要位于皮质下，其常见特征为思维迟缓、有中度记忆损害、难以进行连续复杂的工作、情感淡漠、懒散、舞蹈样运动和震颤等异常运动，但能保持一定的言语、计算和学习功能。见于正常压力性脑积水、Huntington病、帕金森病和多发性硬化症。

3.混合性痴呆（mixed dementia）

病变涉及皮质和皮质下两部分，兼有上述两类症状特征。如血管性痴呆、Lewy体痴呆、麻痹痴呆。

（二）按病变范围划分

1.全面性痴呆（generalized dementia）

病变范围广泛，常涉及全大脑，其特征为：记忆损害出现较早且较重，认知损害和人格改变明显。如Alzheimer病、麻痹痴呆、缺氧性脑病后遗痴呆等。

2.局限性痴呆（cal dementia）

病变范围呈叶性或岛状分布，部分脑区仍保持完整无损，其特征为脑的局灶性损害症状，如失语、失认、失用之类较突出，但记忆缺损不一定很重，人格则基本保持完整。如血管性痴呆。

（三）按病变原因划分

1.原发性痴呆（primary dementia）

遗传因素所致慢性脑细胞退化导致的痴呆属于原发性痴呆。如Alzheimer病、Pick病、Huntington病等。

2.继发性痴呆（secondary dementia）

感染、中毒、颅脑创伤、颅内肿瘤、甲状腺功能减退、维生素缺乏、慢性肾功能不全等因素导致的痴呆均属于继发性痴呆。

（四）按病程进展划分

1.静止性认知损害（fixed cognitive impairment）

一些一次性严重脑损害在经历急性期之后，可能遗留永久性认知缺陷。这类缺陷通常是不可逆的，但也很少继续发展，而是固定下来。如颅脑创伤所致弥散性轴索损害，有脑白质的广泛损伤；又如煤气中毒所致脑缺氧、缺血性或出血性脑血管病、颅内感染、持久的癫痫状态、长期酗酒以及吸用麻醉品都可引起持久的痴呆。这类认知损害即使在停止酗酒及吸用麻醉品后仍然会继续存在，但不再进一步发展。

2.缓慢进行性痴呆（slowly progressive dementia）

这类痴呆起病缓慢，常历时数年逐渐恶化，通常是由神经退行性疾病引起，主要是神经元逐渐失去其功能，病变不可逆。在少数情况下，非神经退行性疾病也可引起缓慢进行性痴呆，并非不可逆，应注意鉴别。

缓慢进行性痴呆的病因往往与起病年龄相关。65岁以上老年人的痴呆大多数为Alzheimer病、血管性痴呆或二者兼有，其次Lewy体痴呆在一些老年人也颇常见，甲状腺功能减退和正常压力脑积水也常引起慢性进行性认知损害，及早治疗有利于防止痴呆继续恶化。

缓慢进行性痴呆在65岁以下人群中较少见，仍然以Alzheimer病为最常见原因，主要为其遗传型；其次，额颞叶退变和Huntington病也颇多见；以阶梯型认知功能下降为特征的血管性痴呆虽然也可见到，但多有其他脑血管病变，如抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome）、同型胱氨酸尿症（homocystinuria）、烟雾病（moyamoya）、Binswanger病（动脉硬化性皮质下脑病）等作为其基础。拳击家和练武术的人头部反复受到撞击，可以出现拳击性痴呆（dementia pujilistica）。

在40岁以下个体中，出现痴呆常常是因为伴有某种神经系统疾病或其他躯体疾病。虽然在这一人群中一些遗传性疾病，如具有显性遗传特征的家族性Alzheimer病，肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy）（X连锁遗传），以及具有隐性遗传特征的异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy）、Gaucher病3型、Niemann-Pick病C型、Tay-Sachs病和肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，Wilson's disease）等，可以引起神经退行性痴呆，但是最常引起进行性认知紊乱的还是精神疾病、酒精和麻醉品滥用，或代谢紊乱。其中，肝豆状核变性特别值得注意，因为治疗可以改善其认知功能。

以下疾病可在任何年龄段引起类似退变性痴呆的临床表现，如维生素B₁₂、叶酸和烟酸缺乏；又如新型隐球菌脑膜炎、HIV脑病、Lyme病、进行性多灶性白质脑病（progressivemultifocal leukoencephalopathy）、亚急性硬化全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis）、神经梅毒和Whipple病（肠源性脂肪代谢障碍）之类慢性感染性疾病，但在这类疾病患者出现认知障碍之前都会先有相应的原发疾病的临床表现，可资鉴别。

比较复杂的情况，如帕金森病患者，大多在晚期才出现认知缺陷，且程度较轻，如果早期出现明显痴呆，应考虑同时合并有Alzheimer病或Lewy体痴呆，或二者兼有。

3.快速进行性痴呆（rapidly progressive dementia）

这类痴呆起病后很快恶化，典型的例子如朊病毒所致Creutzfeldt-Jacob病，通常在数星期到数月内出现痴呆。一些常见的慢性进行性痴呆，如Alzheimer病、Lewy体痴呆、额颞叶退变（包括皮质基底节退变和进行性核上性麻痹）有时也会快速发展。

（五）按结局划分

1.可逆性痴呆（reversible dementia）

痴呆一般是不可逆的，这里是指早期发现、及时而适当的治疗，可以使认知功能获得显著改善的痴呆，如肝豆状核变性、正常压力脑积水、维生素B₁₂、叶酸和烟酸缺乏、甲状腺功能低下。所谓假性痴呆，也属于可逆性。

2.不可逆性痴呆（irreversible dementia）

是指脑细胞或神经纤维已经发生严重退变，认知功能损害难以恢复的痴呆，包括各种原发性、缓慢进行性痴呆和静止性痴呆。

（六）按症状性质划分

1.真性痴呆（genuine dementia）

是指脑细胞或神经纤维已经发生严重退变，认知功能损害不可逆的痴呆，包括各种原发性和继发性痴呆。

2.假性痴呆（pseudodementia）

是指一大类综合征，患者的临床表现为言语减少、行动缓慢、反应迟钝、缺乏主动性、对周围事物漠不关心之类貌似痴呆的症状，但其脑细胞或神经纤维没有严重退变，只是认知功能受到暂时抑制，经过适当治疗可以恢复的“痴呆”。临床上常见的有如下几种类型：

（1）器质性假性痴呆（organic pseudodementia）：

是指感染、中毒、创伤之类急性颅脑损伤患者意识恢复清醒后数星期或数月仍然处于亚急性或慢性意识模糊状态（subacute or chronic confusional state），此时出现类似痴呆的认知功能障碍，而意识障碍反而被忽略。这类认知功能障碍经过适当治疗可望恢复，故称为器质性假性痴呆。对这类假性痴呆的鉴别，除了依靠病史、神经检查、脑影像学对原发病进行确诊之外，必须强调真性痴呆的诊断其病程至少6个月，病程不足6个月者，不应下真性痴呆的诊断。

另一方面，一些脑病（encephalopathy）或谵妄也可能进展较慢而类似痴呆，如病毒性脑炎、脑脓肿、脑寄生虫病、亚急性硬化全脑炎、Whipple病之类颅内感染；边缘脑炎（limbic encephalitis）、桥本脑病（Hashimoto's encephalopathy）、大脑血管炎（cerebral vasculitis）之类炎症；淋巴瘤、胶质瘤之类颅内肿瘤；抗抽搐药物中毒；肝功能和肾功能衰竭之类代谢障碍；慢性硬膜下血肿等。仔细询问病史、系统的神经检查，配合相关的脑影像学和实验室检查，有助于临床鉴别。

（2）抑郁性假性痴呆（depressive pseudodementia）：

是指抑郁症患者与心境低落伴发的类似痴呆的一组症状，主要表现为沉默少语、反应迟缓、表情呆钝、主动性缺乏，这类表现在老年人特别容易被误认为痴呆。在使用适当的抗抑郁治疗后，可以完全恢复常态。这类情况需要与Alzheimer病合并抑郁症状相鉴别，后者在使用抗抑郁药物后抑郁症状虽可明显改善，但认知缺陷并不会有显著好转。

（3）木僵性假性痴呆（stuporous pseudodementia）：

是指木僵患者由于受到精神运动性全面抑制的影响呈现出貌似痴呆的表现。这类患者在木僵解除之后认知能力并无缺陷。

（4）药物性假性痴呆（drug induced pseudodementia）：

是指抗精神病药物导致患者出现明显的锥体外系副反应，而呈现出貌似痴呆的表现。这类患者常有服用抗精神病药物史，在减轻药物剂量、改用其他药物或使用抗胆碱能药物后，能够迅速改善患者的临床形象。

（5）心因性假性痴呆（psychogenic pseudodementia）：

是指由强烈的精神创伤导致的急性认知功能障碍，常伴有意识改变状态，而没有真正的认知能力缺失。包括以下3种类型：

1）癔症性假性痴呆（hysterical pseudodementia）：

患者一般表现安静、淡漠、迟钝，不能回答自己的姓名和年龄，叫不出普通食物的名称，计算不出最简单的数学运算，不认识亲人，甚至问其什么都说不知道，经过适当治疗，短期内可以完全恢复正常。见于癔症。

2）童样痴呆（puerilism）：

患者的精神活动回复到童年时代，带有明显的稚气。说话吐词不清，自称“才4岁”，哭着要找妈妈，把遇到的人都叫“叔叔”“阿姨”，或整天坐在地上嬉戏如小儿，写字画图也像小孩那样幼稚。见于癔症。

3）Ganser综合征（Ganser syndrome）：

由德国精神病学家Ganser首次描述。患者多为监狱中的罪犯，在面对严峻的监禁情景，出现意识改变状态，对提出的各种问题都给以近似却错误的回答。例如，问其一只手有几根手指，回答是“4根”或“6根”；“2+3”答案为“4”、“6-3”答案为“2”；或者把前后、左右颠倒过来；对事物的名称回答常常是荒谬的。行为也可错误百出，如把笔倒过来写字，把钥匙倒过来开门。常给人一种故意做作或开玩笑的印象，可伴有兴奋和木僵状态。与伪装的主要鉴别在于这类患者缺乏主观故意，而在特定的情景中出现近似回答的表现。这一综合征也被认为是一种癔症性反应。

3.轻度认知损害（mild cognitive impairment，MCI）

是一组缺乏清晰界定的临床概念，曾被称为初期痴呆（incipient dementia）或孤立性记忆损害（isolated memory impairment）。凡有与其年龄和教育程度不相称的认知损害，但并未明显影响其日常活动，达不到痴呆的临床诊断标准者，就可以认为有轻度认知损害。通常，国内外临床上多采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）作为筛选轻度认知损害的工具。该量表总分为30分，评分＜26分即可认定为有轻度认知损害。轻度认知损害是一组不稳定的综合征，处于老年化与痴呆的过渡阶段。能引起认知损害的原因很多，此处主要是指器质性脑损害导致的轻度神经认知功能障碍。认知损害包括的范围很广，如注意、记忆、语言、执行功能、抽象推理和解决问题的能力等。轻者仅诉述记忆困难，而无其他认知障碍；重者可有广泛认知损害，但达不到痴呆的诊断标准。以记忆缺失作为其最突出症状者，称为遗忘性轻度认知损害（amnestic MCI），这类患者以每年10%～15%的速率发展为Alzheimer病，因而被认为是Alzheimer病的危险因素；以记忆缺损以外的认知损害作为突出症状者，称为非遗忘性轻度认知损害non-amnestic MCI），可能只涉及某单个领域，也可能涉及多个领域的认知功能受损。这类患者较多发展为其他类型痴呆，如Lewy体痴呆。即使如此，一些长期的随访研究结果表明，随访10年后，仍有相当数量的轻度认知损害患者并未发展为痴呆，部分患者仅智力较低，没有精神障碍；而另一部分患者虽有轻度精神障碍，但诊断仍然不能确定。为了预测哪些轻度认知损害患者以后会发展成为痴呆，许多作者对多项指标做过研究，包括年龄（＞75岁或60～75岁）、MMSE评分（＜27分或≥27分）、记忆损害（有或无）、功能损害（轻或很轻）、颞叶内侧萎缩（有或无）、载脂蛋白E基因型（e4携带者或非e4携带者），其结论是没有哪一项单个指标能够准确预测痴呆的发生。为了提高预测效能，2002年，Visser PJ推荐使用Alzheimer病痴呆前量表（Predementia Alzheimer's Disease Scale，PAS），这是一种多变量预测量表，由年龄、MMSE评分、功能损害程度、认知测验成绩、颞叶内侧萎缩和载脂蛋白E的基因型6项指标构成（表2-2）。每一项指标按3级或4级评分，其总分则提示发展为Alzheimer病痴呆的危险度。一项包括两组年龄在55岁以上的轻度认知损害患者回顾性P A S效度研究结果表明：PAS全量表的最佳划界分为6分，而不包括神经影像学指标的PAS最佳划界分为5分。采用最佳划界分的比值比（oddsratio，OR）达到25，其敏感度为82%，而阳性预测准确率为75%。PAS总分为7分或7分以上的轻度认知损害患者在两组样本中都有很高的发生Alzheimer病的风险（93%），总分低于4分的患者中则发生Alzheimer病的危险很低（7%），而总分介于3～7之间的患者发生Alzheimer病的危险则居中（46%）。研究组3 %的轻度认知损害患者PAS总分居中，提示有相当数量的患者诊断困难。

值得注意的是，为了较准确预测轻度认知损害患者发展成为痴呆的危险性，进行定期动态观察比静态的横断面评定更为重要。