第十二节　乳腺癌

一、概述

乳腺癌是指发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，临床上以乳腺肿块为主要表现。乳腺癌主要包括乳腺浸润性癌和乳腺原位癌，一般不包括乳腺的间叶来源恶性肿瘤、恶性淋巴瘤与转移性肿瘤。

自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病率在全球范围内居于女性肿瘤的首位。在中国，最新癌症统计数据显示，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，发病率为21.6/10万，居于癌症死亡原因第6位。并且在中国乳腺癌的发病增长速度高于发达国家1～2个百分点，如果这一趋势不变，至2021年中国乳腺癌患者数量将高达250万，在55～69岁的女性中发病率将从不到60/10万增加到超过100/10万。乳腺癌的发生与家族遗传、月经初潮早、高龄初产、未经产、闭经晚、电离辐射、乳腺囊性增生、避孕药使用和营养状态等有关。

近20年的乳腺癌研究证实，乳腺癌的发生和高雌激素水平呈正相关，中医的冲任失调和西医的内分泌水平异常具有某种程度上的相符性。本病还易发生在未婚或婚后未育，和产后没有正常哺乳的妇女。此外，有基因BRCA1和BRCA2突变的妇女，乳腺癌发病率明显增高。

根据临床表现和古代医籍的描述，乳腺癌属于“乳岩”范畴。其特点是乳房部出现无痛、无热，皮色不变，而质地坚硬的肿块，或推之不移，或表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹似岩穴，凸如泛莲，故称“乳岩”。

二、病因病机

中医对乳腺癌早有认识。隋代的《诸病源候论》提出了六淫外侵致乳岩的理论，认为“有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结……无大热，但结核如石”。明代的《景岳全书》记载乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损形成。清代更突出强调乳岩为情志抑郁不舒所致，如清代《医宗金鉴》指出，乳岩皆缘抑郁不舒，或性急多怒损伤肝脾所致。

现代中医认为乳岩为肝气郁结、痰毒蕴结、脾肾阴虚造成脏腑及乳腺的生理功能紊乱，气滞、痰、瘀、邪毒互结而发。①情志内伤造成肝气郁结，气机不畅。肝主疏泄，全身气机调畅依赖于肝气的通达，因情志因素造成肝失疏泄，气不行则痰毒郁结，日久造成癌肿。②由于身体功能障碍引发水液代谢出现紊乱，非正常的水液在乳房部位聚集形成致病痰饮，痰饮日久与邪毒混杂导致癌肿。③脾主运化，脾伤则痰浊内生，痰毒互结，经络阻塞，痰毒瘀结于乳房；肾主藏精，肾阴亏虚则人体气血运行功能发生障碍，脾肾功能异常造成气血运行失常，毒聚乳房引发癌肿。

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

乳腺癌初起时可为无痛性肿块，质地较硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，继而出现酒窝征，橘皮样改变，皮肤卫星结节，皮肤溃烂、炎症样改变，乳头回缩、溢液和湿疹样变，局部淋巴结肿大并浸润胸肌乃至胸壁，晚期可出现肺、骨、肝、脑等部位的转移。

2.实验室检查

（1）病理或组织学检查

1）乳头分泌物细胞学检查：

无创伤且操作简便。

2）肿块穿刺检查：

细针吸取细胞学涂片或B超引导下穿刺活检。

3）切除活检：

先做肿物整块切除，冰冻切片病例确诊后行乳腺癌保乳手术或扩大根治术。

（2）肿瘤标志物检查：

目前，肿瘤标志物对于乳腺癌的诊断无特异性。血清中相关标志物如CEA、糖类抗原153（CA153）、糖类抗原242（CA242）等虽然不能作为乳腺癌诊断和疗效评估的标准，但对于判断患者的病情、预后、疗效及术后复发有一定意义。术前CEA、CA153、CA242升高者多预后不良。

（3）乳腺癌内分泌受体检查：

雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）检查是乳腺癌病理检查必须包括的项目，阳性者内分泌治疗有效，检查结果决定术后治疗方案的选择和判断患者的预后。雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）阳性者预后较好。

（4）CerbB-2（HER-2/neu）检测：

本检测是乳腺癌病理检查必须包括的项目。阳性者，如果不使用曲妥珠单抗类靶向药物，复发率较高。阴性者，预后较好。

（5）BRCA基因检测：

遗传性乳腺癌占全部乳腺癌的5%～10%。BRCA基因突变发生于70%的遗传性乳腺癌中。

3.影像学检查

（1）钼靶检查：

钼靶摄片主要用于观察肿块的形状、边缘特征、密度、大小，钙化点的大小、形态、分布及导管的改变等，从而进行诊断和鉴别诊断。

（2）B超检查：

B超能明确区分密度不同的乳腺和病变组织，显示彩色血流，观察淋巴结的分布和形态等。

（3）MRI检查：

MRI对乳腺癌的确诊和临床分期具有重要价值。

钼靶、B超和MRI在初次诊断乳腺癌中需要互相参考，在高度怀疑肿瘤后行活检穿刺明确诊断。

（二）鉴别诊断

本病应与乳腺增生症、乳腺炎性疾病和乳房良性肿瘤（乳腺导管内乳头状瘤、乳腺纤维瘤、乳腺腺瘤）相鉴别。

（三）治疗原则

早期以手术切除为主，中晚期宜采用包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗及生物免疫调节等在内的综合治疗。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病应与乳癖、乳核和乳痨相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下，可以单独运用中医药治疗。

中医治疗根据乳腺癌的不同辨证分型分别予疏肝理气、清热散结、健脾补肾原则指导用药。

（三）辨证施治

1.肝气郁结

症见：乳房肿块、作胀隐痛，胸闷不舒，口苦咽干，抑郁易怒，两胁胀痛，苔薄白，舌质红，脉弦或脉滑。

治则：理气散结，疏肝解郁。

方药：柴胡疏肝散加减。

组成：柴胡6g　白芍12g　川芎6g　香附9g　陈皮6g　青皮6g　枳壳9g　生甘草3g　白花蛇舌草12g　象贝母9g　全瓜蒌15g　八月札12g

2.痰毒蕴结

症见：乳房肿块、坚硬疼痛，或翻花溃烂，气味恶臭，滋水黄浊，或伴出血，可有发热，脉象弦数，舌苔黄腻，舌质暗红。

治则：化痰散结，清热解毒。

方药：五味消毒饮加减。

组成：紫花地丁30g　蒲公英15g　野菊花15g　金银花12g　芙蓉叶30g　漏芦9g　土茯苓30g　七叶一枝花9g　山慈菇9g　猫爪草30g　浙贝母9g　穿山甲9g　蜂房5g

3.脾肾阴虚

症见：乳房局部肿块，质硬固定，纳呆口干，消瘦乏力，腰酸腿软，低热盗汗，面色少华，舌苔薄白，质淡，脉濡软或细弱。

治则：健脾益肾，滋阴清热。

方药：河车大造丸加减。

组成：紫河车12g　熟地黄12g　太子参12g　天冬12g　麦冬12g　补骨脂12g　鹿角片12g　煅牡蛎30g　茯苓12g　枸杞子12g　杜仲12g　龟甲9g　怀牛膝12g

（四）乳腺癌特殊情况的中医治疗

1.乳腺癌特殊分型的中医治疗原则

由于西医治疗乳腺癌已经进入分子分型时代，根据不同的分子分型会有完全不同的治疗手段，因此中医治疗需要在不同的西医治疗阶段灵活变通。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》提出乳腺癌分子分型共有4型。以下对Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌不同分型的中医药治疗进行分别说明。

（1）Luminal A型：

ER和/或PR阳性且PR高表达（PR＞20%）、HER-2阴性、Ki-67低表达（Ki-67小于14%）。此类乳腺癌患者预后良好，大多数只需要内分泌治疗。但根据绝经与否，内分泌药物使用又有不同。绝经前者服用枸橼酸他莫昔芬，连续服用5年。最新报道连续使用枸橼酸他莫昔芬10年可以进一步降低复发率。他莫昔芬的主要副作用是子宫内膜异常增生，患者往往在子宫内膜达到10mm后被迫停止内分泌治疗，西医尚无有效对策。我们的临床研究提示，运用凉血疏肝方可以有效降低子宫内膜增生的发生率和增生程度，减少因他莫昔芬副作用而停用内分泌治疗的发生率。

（2）HER-2阳性型：

HER-2阳性、ER阴性和PR阴性。此类患者在没有抗HER-2靶向药物之前是预后最差的一类乳腺癌患者。由于抗HER-2靶向药物的诞生（其代表药物为曲妥珠单抗），运用曲妥珠单抗的HER-2阳性型乳腺癌患者，复发率和死亡率可以得到有效降低。曲妥珠单抗需要运用1年时间，主要副作用是心脏毒性，因此，此类患者在运用中药治疗时需适量增加益气活血养心药以预防靶向药物对心脏的毒副作用。

（3）Basal-like型：

Basal-like型为ER阴性、PR阴性及HER-2阴性，其中80%为三阴性乳腺癌。三阴性乳腺癌预后差，由于无抗激素治疗，无抗HER-2靶向治疗，通常此类乳腺癌患者的预后在4种类型乳腺癌中最差，且在条件允许的情况下均需要进行术后辅助化疗和放疗。但是，三阴性乳腺癌中有一些特殊的类型如髓样癌（典型性）和腺样囊性癌，这种类型的复发转移风险较低。对于预后较差的三阴性乳腺癌，在中医治疗中需增加攻邪药以降低复发率。

（4）Luminal B型：

Luminal B型包括Luminal B型（HER-2阴性）和Luminal B型（HER-2阳性）。Luminal B型（HER-2阴性）是ER/PR阳性、HER-2阴性，且Ki-67高表达或PR低表达。Luminal B型（HER-2阳性）是ER/PR阳性、HER-2阳性及任何状态的Ki-67。此类乳腺癌患者治疗最为复杂，Luminal B型（HER-2阴性）全部患者均需要内分泌治疗，大多数患者要加用化疗；Luminal B型（HER-2阳性）的患者需要行化疗，抗HER-2治疗和内分泌治疗。由于对此类乳腺癌患者需要运用所有治疗手段，因此中医治疗可以针对各型乳腺癌的西医治疗模式辨证运用，以减轻副作用，增加疗效。

2.配合内分泌治疗的中医治疗

以凉血疏肝为治则的验方治疗，分为他莫昔芬和托瑞米芬的凉血疏肝方，以及来曲唑、阿那曲唑和依西美坦的凉血补肾方。

（1）凉血疏肝方：

紫草15g　柴胡10g　白芍9g　党参9g　白术9g　川芎9g

此方经过临床研究证实，能有效减少子宫内膜异常增生的内分泌药物副作用。

（2）疏肝补肾方：

柴胡9g　白芍9g　党参9g　白术9g　川芎9g　菟丝子10g　补骨脂10g　煅牡蛎15g

此方经肿瘤科临床使用，能有效改善芳香化酶抑制剂引起的骨质疏松或并发骨痛等副作用。

3.配合曲妥珠单抗靶向治疗的中医治疗

曲妥珠单抗最大的毒副作用是心脏毒性，因此在临床处方用药时需要增加养心护心的中药以预防该药对心脏的毒副作用。

具体用药：人参12g　炒白术9g　白茯苓9g　炙甘草9g　陈皮9g　炒麦芽9g　炒谷芽9g　六神曲9g　当归9g　生黄芪9g　丹参30g　柏子仁15g　酸枣仁15g

（五）常用加减用药

体虚易汗：加生黄芪15g、太子参9g。

面色㿠白：加当归9g、鸡血藤15g。

脾虚纳呆：加党参9g、云茯苓12g、白术9g。

便溏肢冷：加菟丝子12g、胡芦巴12g、附子6g。

夜寐不安：加夜交藤15g、酸枣仁12g、合欢皮15g。

盗汗：加糯稻根30g、浮小麦30g。

低热：加银柴胡15g、地骨皮15g。

口干心烦：加黄芩6g、黄连3g。

乳块坚硬疼痛者：加穿山甲9g、莪术9g、王不留行12g。

腹胀气滞：加木香9g、郁金9g。

口干便秘：加枳实9g、大黄6g。

胸水：加葶苈子15g、红枣5枚。

淋巴结转移者：加海藻12g、牡蛎30g。

（六）乳腺癌辨病常用中药

1.清热解毒药

常用望江南等。

2.软坚化痰药

常用皂角刺、山慈菇、夏枯草等。

3.活血化瘀药

常用王不留行、蜂房、鬼箭羽、穿山甲、益母草等。

4.理气散结药

常用枸橘、八月札等。

（七）中药外治

七香散（《肿瘤治疗名方验方》，人民卫生出版社，2016：312）

组成：七叶一枝花20g　金银花15g　三七10g　血竭花30个　乳香15g　没药15g　冰片1.5g　牛黄1g

功效：清热解毒，活血止痛。

主治：乳腺癌晚期，出现乳房皮肤破溃，癌肿溃烂，伤口疼痛。

用法：将上药混合后研粉，与麻油混合后调膏，敷于患处，1～2次/d。

（八）中成药

1.小金片

每次2～3片，2次/d，口服。适用于无热证、皮色不变，肿硬疼痛的患者。

2.小金胶囊

每次3～7粒，2次/d，口服。适用于无热证、皮色不变，肿硬疼痛的患者。如果患者不愿服用片剂，可换胶囊制剂。

3.消癌平片

每次8～10片，3次/d，口服。适用于乳腺癌放疗、化疗期间的患者。

4.华蟾素片

每次3～4片，3～4次/d，口服。适用于中、晚期乳腺癌，止痛效果加强，如果伴有慢性乙型肝炎则更为适合。

（九）单方验方

乳癌术后方［《中西医结合学报》，2008，6（10）：1000-1004］

组成：党参20g　白术9g　白茯苓12g　南沙参15g　枸杞子15g　山茱萸9g　肉苁蓉12g　淫羊藿15g　巴戟天12g　蜂房12g　莪术30g　石见穿30g

功效：扶正祛邪，调摄冲任。

主治：乳腺癌术后患者，并以三阴性乳腺癌为宜。但此方略显燥热，阴虚或有实热的患者则需谨慎使用。

用法：每日1剂，水煎服。

（十）针灸治疗

取穴原则：以阳明经的经穴为主。

取穴：乳根、膻中、少泽。

主治：健侧乳房或乳腺癌保乳术后的患侧乳房胀痛。

用法：虚者针用补法；实者针用平补平泻法。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.肝气郁结

（1）保持病室安静，治疗应集中进行，病室光线宜暗，避免强光刺激。

（2）多与患者沟通，畅情志，减少忧虑。

（3）多食用软坚散结的食物，如芋头、橘皮、橘络、海带、紫菜等。

2.痰毒蕴结

（1）病室温湿度应适宜，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。

（2）教会患者有效排痰，采取正确的体位引流痰液，勤叩背，促进痰液排出。

（3）多食用清热解毒的食物，如丝瓜、豆腐、绿豆、冬瓜、西瓜、黄瓜等，忌油腻、辛辣刺激之物。

3.脾肾阴虚

（1）卧床休息为主，减少活动。

（2）饮食有节，不暴饮暴食，按时按量吃饭。忌辛辣之物。

（3）注意天气变化，及时添加衣被，性生活不宜过度。

（三）乳腺癌的特殊护理

1.手术后患肢的保护

（1）患肢避免抽血、测血糖、静脉补液。

（2）切菜时避免切伤手，避免被油溅到。

（3）避免被蚊虫叮咬。

（4）避免戴过重的手表或手镯，避免背过重的包，避免长时间下垂、提过重的东西。

2.乳房的自我检查

患者一侧乳房缺如，健侧乳房应经常自我检查。步骤如下：

（1）对着镜子检查乳头是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，有无水肿和橘皮样改变；乳头有无分泌物和出血。

（2）平卧在床上，患侧手的手指并拢摆平，在健侧乳房内上方以打小圈平压方式按摩移动时感觉是否有肿块，再移近乳头位置用相同方式检查是否有肿块。

参 考 文 献

1.陆德铭.中医外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997.

2.邵志敏，沈镇宙，徐兵河.乳腺肿瘤学［M］.上海：复旦大学出版社，2013.

3.陈万青，李贺，孙可欣，等.2014年中国恶性肿瘤发病和死亡分析［J］.中华肿瘤杂志，2018，40（1）：5-13.

4.李进.肿瘤内科诊治策略［M］.3版.上海：上海科学技术出版社，2017.

5.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2017.

6.张景岳.妇人规［M］.北京：中国医药科技出版社，2017.

7.尚怀海，曹士华，冯尚彩.肿瘤治疗名方验方［M］.北京：人民卫生出版社，2016.

8.丁光迪.诸病源候论校注［M］.北京：人民卫生出版社，2013.

9.Yan Li，Weikang Zhu，Junjun Lu，et al.The effect of CYP2D6*10 polymorphism on adjuvant tamoxifen in Asian breast cancer patients：a meta-analysis［J］.Onco Targets and Ther，2017，10：5429-5437.

10.朱为康，陈旻，李雁，等.凉血疏肝方治疗雌激素受体阳性乳腺癌疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2017，26（2）：125-127，154.

11.朱为康，李雁，陈旻，等.凉血疏肝方治疗雌激素受体阳性乳腺癌术后患者的疗效分析［J］.实用癌症杂志，2017，32（6）：903-906.

12.郭鹏，江淑滢，朱为康.凉血疏肝方改善他莫昔芬致乳腺癌患者子宫内膜增厚的临床研究［J］.现代医药卫生，2018，34（3）：401-403.

13.史文翡，李雁，陈旻，等.他莫昔芬治疗乳腺癌后子宫内膜病变的机制研究及诊疗对策［J］.现代医药卫生，2017，33（20）：3131-3134.

14.刘嘉湘.实用中医肿瘤手册［M］.上海：上海科技教育出版社，1996.

15.江泽飞.现代乳腺癌全程管理新理念和临床策略［M］.上海：上海科学技术出版社，2013.

16.王笑民.实用中西医结合肿瘤内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2014.

17.刘胜，赵婧，刘佳，等.乳癌术后方对乳腺癌术后5年复发转移率的影响［J］.中西医结合学报，2008，6（10）：1000-1004.