第二章　胃发育及结构异常

一、贲门失弛缓症

【定义】

贲门失弛缓症（achalasia of cardia）是由于贲门部的神经肌肉功能障碍导致食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。又称贲门痉挛、巨食管、贲门弛缓不能。

【临床特征】

1.流行病学

本病少见，发病率约0.5/100 000。亚洲人群发病率和患病率略低于西方国家。可发生于任何年龄，儿童少见，男女均可受累，无明显性别和种族差异。其发病率随着年龄增长而增长，在50～59岁和70岁以上分别达到两个峰值。其病因尚未完全明了，目前认为主要与三个因素有关，即遗传易感性、环境因素和自身免疫异常［10］。

2.临床表现

起病多较缓慢，无痛性下咽困难是本病最常见最早出现的症状。胸骨后及中上腹可出现疼痛不适，有时酷似心绞痛。在体位改变时会出现食物反流。反流食物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量黏液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。病程长久者可有体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现。患者常有贫血，偶有因食管炎所致的出血。由于食管下端括约肌张力增高，患者很少发生呃逆，是本病的重要特征。在疾病后期，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。

3.实验室检查

高分辨率测压法可用于贲门失弛缓的诊断，根据检测结果和病变特征分为三型：Ⅰ型为无收缩性，即典型失迟缓；Ⅱ型为≥20%泛食管增压（panesophageal pressurization，PEP）；Ⅲ型≥20%痉挛（distal latency，DL＜4.5s）。

4.影像学特点

X线钡剂食管造影典型表现为食管下段狭窄，钡餐通常较难通过贲门而潴留于食管下端，呈鸟嘴样改变，其上段食管呈不同程度的扩张。潴留的食物残渣可在钡餐造影时呈现充盈缺损，故检查前应作食管引流与灌洗。早期病变胸片可无明显异常。随着食管扩张，可在后前位胸片见到纵隔右上边缘膨出。当食管高度扩张、伸延和弯曲时，可见纵隔增宽并超过心脏右缘，此时可被误诊为纵隔肿瘤。当食管潴留大量食物和气体时，食管内可见液-气平面。

5.治疗及预后

治疗的目的是保持食管结构和功能、缓解食管流出道梗阻和预防晚期并发症。一般治疗包括少食多餐，细嚼慢咽，忌过快、过冷和刺激性饮食，解除精神紧张，必要时给予心理治疗和镇静剂。

药物治疗用于松弛平滑肌，降低食管下端括约肌压力，解除痉挛，缓解症状，但不能改善食管蠕动，效果有限并有副作用。常用药物有钙通道阻滞剂、硝酸酯类或抗胆碱能药物。

内镜下治疗包括：①肉毒杆菌毒素注射治疗，可阻断贲门括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放而使肌肉松弛以缓解症状；②物理性扩张疗法；③食管镜下置入舒缓型扩张器；④经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）。亦可采用外科手术肌切开术治疗。

【病理变化】

1.大体特征

可见食管下端括约肌部位痉挛，胃镜通过稍有阻力，亦可见食管裂孔疝、食物潴留和食管扭曲，约40%的贲门失弛缓症患者内镜检查可以正常。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

镜下可见食管壁内神经节细胞显著减少，平滑肌显著纤维化，平滑肌细胞有肌病表现，炎细胞浸润，偶见浆细胞和肥大细胞（图2-2-1）［11，12］。

（2）免疫组化：

肌间神经丛周围可见CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞及CD20+B淋巴细胞和嗜酸性粒细胞，肌间神经丛有时可见HSV-1阳性细胞［13，14］。

【鉴别诊断】

1.胃食管反流病

反流为胃内容物，通常呈酸性。有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛。X线钡剂食管造影无鸟嘴样表现。

2.机械性梗阻

内镜检查易于发现异物引起的梗阻，对占位引起的梗阻结合内镜表现和病理改变易于鉴别。

3.食管癌或贲门癌

X线特征为局部黏膜破坏和紊乱，食管癌狭窄处呈中度扩张，而本病则常致极度扩张。

4.心绞痛

多由劳累诱发。而本病则为吞咽所诱发，并有咽下困难。

5.食管神经官能症

大多表现为咽至食管部位有异物阻塞感，但进食并无梗噎症状。

二、淀粉样变性

【定义】

淀粉样变性（amyloidosis）是由多种原因造成非可溶性蛋白在组织中的病理性沉积，从而破坏正常组织和器官功能的疾病。沉积的成分包括淀粉样轻链蛋白（AL，骨髓瘤相关的轻链蛋白）、淀粉样A蛋白（AA）、转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）、β-蛋白、β2-微球蛋白（与透析相关）和多肽激素等。

【临床特征】

1.临床表现

70%的AL淀粉样变性和55%的AA淀粉样变性可累及消化道，其中以胃最为常见，多无特异临床表现，大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积可导致自主神经障碍，并引起运动功能障碍，严重时可发生胃瘫。有时可形成肿瘤样改变，并出现消化道梗阻症状。系统性淀粉样变性时可有其他受累器官的异常表现。

2.实验室检查

原发性淀粉样变性的患者可出现蛋白尿，蛋白电泳中可见单克隆蛋白，免疫电泳显示M蛋白，24h尿轻链排出量增加，部分＞3g/24h。

3.治疗及预后

尚无特效的治疗方法，以对症支持疗法和原发病治疗为主，一般不采用手术切除，因为伤口极难愈合。预后与淀粉样变的进展相关，以原发性和合并骨髓瘤者预后最差。继发性淀粉样变性的预后取决于原发疾病的治疗是否成功。累及胃肠道的淀粉样变性预后比未受累者预后差［15］。

【病理变化】

1.大体特征

内镜下胃黏膜色泽发黄，常伴有散在性白斑，黏膜皱襞可表现红、肿、肥大，亦可出现黏膜糜烂及溃疡，有时形成瘤样改变，多位于幽门部。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

镜下可见黏膜和黏膜下层间质和血管壁内无定形均质粉染物质沉积，以血管壁表现为主（图2-2-2）［15］。

（2）免疫组化和特殊染色：

Thioflavin免疫荧光染色阳性，Kappa、Lambda免疫组化染色可协助判定骨髓瘤相关的淀粉样变性。刚果红染色后在偏振光下可见苹果绿色双折光，免疫组化可以用来区分不同类型的淀粉样变性。

【鉴别诊断】

1.胃黏膜慢性炎

有时可出现灶性区域淀粉样物质沉积，没有成片分布的特征，与血管没有明显的关系。

2.胃肿瘤性病变

大体易混淆，镜下根据组织形态容易鉴别。

三、动静脉畸形

【定义】

动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）主要为先天获得或后天形成的黏膜或黏膜下小血管异常，含有动静脉系统间的异常沟通，主要包括血管发育不良和血管扩张。

【临床特征】

是一种较少见的上消化道出血原因，男女比例大致相等。临床可无明显症状，亦可表现为消化道出血。多采用选择性血管造影、核素检查和超声内镜等手段协助诊断。治疗手段包括内镜下热探头、微波、高频电凝、激光等热治疗以及止血夹、圈套器等器械治疗，亦可采用栓塞治疗和手术治疗，包括电凝、缝扎止血、胃大部切除和局部切除。由于内镜检查的普及和治疗的进步，病死率在逐年下降。

【病理变化】

1.大体特征

内镜下可见扁平或结节状亮红色病变，黏膜可有浅表糜烂，表面有渗血或喷射样出血，病灶周围黏膜正常。黏膜表面可有血凝块附着，有的病灶表现为突出于胃腔的小动脉，且有活动性出血。

2.镜下特征

黏膜内或黏膜下可见较大的动脉，动脉壁增厚，黏膜肌层内可见扭曲、增生的动脉，与黏膜肌层动脉伴随的静脉管径增粗，病变表面的黏膜可见糜烂（图2-2-3）。有时可见广泛的黏膜和黏膜下出血，破裂的动脉壁有轻度炎症反应，管腔内可见纤维血栓，病灶周围黏膜无炎症反应［16，17］。

【鉴别诊断】

贲门黏膜撕裂综合征　可出现大量呕血，但多出现在剧烈呕吐后，在发病后24h内行胃镜检查，可见食管贲门结合部黏膜有纵行撕裂。

四、动脉瘤

【定义】

动脉瘤（aneurysm）是由于动脉壁的病变或损伤造成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现。可以发生在动脉系统的任何部位。

【临床特征】

内脏动脉瘤的发生率约0.01%～2%，胃动脉瘤约占内脏动脉瘤的4%。多数患者无明显症状，系偶然发现。一旦破裂，会引起急性腹痛和致命性大出血。多发生在50岁以上的老年人，常伴有高血压、冠心病等。可同时有Marfan综合征和Ehlers-Danlos综合征。

CT血管造影、MRI血管造影和DSA可用于诊断动脉瘤，并能明确瘤体的大小、部位、与周围组织的关系、动脉壁的钙化、瘤内血栓以及动脉瘤破裂后形成的血肿等特征。

手术、动脉瘤腔内修复术及动脉瘤栓塞为主要的治疗手段。

【病理变化】

1.大体特征

黏膜表面或胃壁内暗红色膨胀性、搏动性肿物。

2.镜下特征

镜下可见不规则的厚壁动脉成分，壁内可见脂质沉积，有时可见到粥样斑块及钙盐沉积。尚可见动脉滋养血管受压后所致的管壁缺血性改变［18，19］。

【鉴别诊断】

1.假性动脉瘤

多因损伤所致，动脉壁损伤破裂后，在软组织内形成搏动性血肿，以后周围被纤维组织包围而形成瘤壁，多呈囊形。

2.夹层动脉瘤

动脉中层退行性变或囊性坏死，当内膜受损及高压血流冲击下，造成中层逐渐分离形成积血、扩张，动脉腔变为真腔和假腔的双腔状。

五、Menetrier病

【定义】

Menetrier病（Menetrier disease）是以胃体和胃底部小凹上皮弥漫增生为特点的特殊类型肥厚性增生性胃病，伴低蛋白血症等临床表现［20］，又名胃巨大黏膜皱襞症、巨大肥厚性胃炎。

【临床特征】

非常少见，可发生于任何年龄，以30～60岁多见，也可见于儿童［21］。男女比为3∶1。与转化生长因子α（TGF-α，一种能与表皮生长因子受体结合的配体）过度表达相关［22］。一些儿童患者则可能与巨细胞病毒感染及其他感染性疾病相关［23，24］。临床起病隐匿，实验室检查可提示胃酸分泌减少，血清胃泌素水平正常，因胃黏液分泌增多、大量蛋白质从胃酸中丢失而出现显著的低蛋白血症及不同程度的贫血。尚可出现消化及营养不良、腹痛、腹泻、外周性水肿、体重减轻等。儿童患者常伴有呼吸系统感染、外周血嗜酸性粒细胞增多和巨细胞病毒感染的病史［25］。

X线钡餐检查可显示黏膜皱襞肥厚，表现为黏膜皱襞呈透亮条状影，增宽、迂曲、走行紊乱。局限型由于肥厚皱襞堆积呈块状充盈缺损，易误诊为肿瘤。CT影像可见巨大黏膜皱襞向腔内隆起，胃腔变小，浆膜层光整，周围脂肪层清晰，借此可与胃恶性肿瘤壁外侵犯鉴别。超声内镜可显示黏膜层局限性高回声增厚，胃壁层次结构完整。

儿童通常表现为自限性病程，病程仅持续数周。成人多呈慢性病程，预后较差，临床以对症和支持治疗为主，无效者可采用手术切除。胃癌发生率约0～8%，需定期随访。

【病理变化】

1.大体特征

胃体、胃底皱襞粗大、肥厚，扭曲成脑回状，有的呈结节状或形成融合性息肉状隆起。胃腔狭窄，有大量黏液，胃窦部多表现正常［26，27］。

2.镜下特征

镜下可见黏膜层增厚，胃小凹增生、延长，可伴有囊性扩张，有时可穿过黏膜肌层。炎症表现不明显，胃底腺成分减少，小凹和固有腺体的厚度比值可达到4∶1或更高（图2-2-4）［22，28］。深部腺体可囊状扩张，并向下延伸至黏膜下层形成深在性囊性胃炎。固有层水肿，但炎症反应通常较轻。继发溃疡和肠化少见。

【鉴别诊断】

1.胃淋巴瘤

内镜下亦可表现为胃黏膜皱襞粗大、肥厚，镜下形态学十分容易鉴别。

2.胃癌

内镜下可见胃黏膜广泛增厚、僵硬，蠕动差，镜下可见癌组织。

3.卓-艾综合征

内镜下可表现为胃黏膜皱襞粗大、肥厚，但镜下显示肥厚的胃黏膜皱襞是由泌酸腺增生所致，小凹上皮形态正常。临床可有难治性溃疡、血清胃泌素水平增高等表现。

4.胃淀粉样变性

大体表现类似，胃窦部亦可有病变。镜下可见胃黏膜腺体周围、间质、血管壁均匀粉染的无定形物质沉积，刚果红染色阳性。

5.增生性息肉

活检标本时易与本病相混淆，大体多为胃窦局限性病变，无低蛋白血症等表现。

六、Ⅳ型黏脂质沉积病

【定义】

Ⅳ型黏脂质沉积病（mucolipidosis，type Ⅳ）是因编码Mucolipin1蛋白的MCOLN1基因突变所致的常染色体隐性遗传性溶酶体贮积性疾病。常表现为多器官、多系统累及。

【临床特征】

约2/3的病例为阿什肯纳兹犹太人（Ashkenazi Jews），可并发大脑性麻痹样脑病和严重的神经系统功能异常。累及胃部的患者可出现高胃泌素血症、胃酸缺乏和慢性萎缩性胃炎等表现。无特效治疗手段，多采用对症和支持治疗。因酶缺陷的类型不同，预后不一，患儿多于出生1年后发病，10岁左右死亡，但亦有病例可存活到中年以后［29］。

【病理变化】

1.镜下特征

镜下最具特征的表现为壁细胞胞质内显著地空泡状改变，亦可见到慢性萎缩性胃炎和肠嗜铬样细胞增生。

2.电镜

上述壁细胞内空泡为含有层状、靶环状或囊性膜状包涵体的巨大溶酶体成分［30］。

七、异位胰腺/胰腺化生

【定义】

异位胰腺/胰腺化生（pancreatic heterotopia/pancreatic acinarmetaplasia）为存在于胃黏膜内的孤立胰腺组织，属于先天性发育异常或炎症所致的继发性改变。

【临床特征】

约90%的异位胰腺位于上消化道，其中发生在胃者占27.5%，十二指肠25.5%，结肠15.9%。胃的异位胰腺以远端胃前、后壁和大弯侧以及幽门前区多见。可发生于各年龄段，中位年龄55岁［31，32］，大多数为单发。通常是偶然发现，无明显症状，有时有非特异性消化道症状。直径大于1.5cm的病变可引起上腹痛。疼痛为慢性、复发性，较少为餐后痛，可伴有恶心、呕吐。发生于幽门附近的病变，可引起幽门梗阻。少数发生于胃底腺区的病灶可能继发于自身免疫性胃炎［33，34］。异位胰腺可引起胃黏膜充血、糜烂或溃疡，导致消化道出血和贫血。偶尔异位胰腺组织会发生胰岛素瘤，引起低血糖，亦可发生恶变。

幽门前区的异位胰腺在上消化道钡餐检查中可表现为充盈缺损，表面光滑，界限清楚，基底部较宽、不活动。脐样征和导管征是异位胰腺的特征性表现。所谓脐样征，即在充盈缺损中心见到小钡斑，似溃疡龛影。所谓导管征，是在切位片上，可见充盈缺损中有一细管状致密影伸入其中。超声内镜可显示黏膜下层的均匀、低回声病变，另外17%的病变可位于肌层，10%可出现在浆膜层。大约50%的病变内可见无回声的导管结构。超声引导下的细针穿刺有一定的诊断价值。无症状者无需治疗，出现梗阻、溃疡、出血、肿瘤时需采用手术治疗。

【病理变化】

1.大体特征

内镜下可见突入腔内的隆起性病变，中央有脐样凹陷，有时伴有溃疡，偶尔可以看到胰管开口。

2.镜下特征

化生的腺泡细胞与正常胰腺腺泡细胞形态相同，腺泡细胞常呈小巢状或小叶状排列，与周围胃黏膜腺体相延续（图2-2-5），少数情况下可因增生的纤维/平滑肌分隔而与周围胃黏膜分离。缺乏导管、胰岛细胞等成分及相关成分构成的器官样结构。

异位胰腺在胃壁全层均可发生（图2-2-6、图2-2-7），根据形态学特点分为3种类型［35，36］：

Ⅰ型：与正常胰腺组织类似，可以看到胰腺腺泡、导管和胰岛。

Ⅱ型：大量胰腺腺泡，少量导管，缺乏胰岛。

Ⅲ型：多数为导管，可见一些胰腺腺泡，缺乏胰岛。

【鉴别诊断】

1.肿瘤性病变

大体容易混淆，镜下可见明确的肿瘤成分，而非胰腺成分。

2.深在性囊性胃炎

易与Ⅲ型异位胰腺混淆，没有胰腺腺泡结构，可见富含黏液的小凹上皮成分，而非典型的胰腺导管结构，脂肪酶、胰蛋白酶原、淀粉酶阴性。

3.帕内特细胞化生

帕内特细胞内红染颗粒大而具有折光性，鉴别困难的病例可通过胰蛋白酶原和胰脂肪酶免疫组化染色协助鉴别。

八、胃窦血管扩张症

【定义】

胃窦血管扩张症（gastric antral vascular ectasia）是因胃窦部血管扩张导致的、以红色条纹状沿黏膜皱襞顶部向幽门集中为特征的病理改变，又称幽门血管扩张症。

【临床特征】

老年人中多发，占非静脉曲张上消化道出血的4%，具体病因目前尚未明确，大部分与肝硬化、慢性肾衰、心脏病、糖尿病和自身免疫性疾病等有关。约71%不伴有硬化性疾病的幽门血管扩张症患者为老年女性，而75%伴有硬化性疾病的幽门血管扩张症患者为老年男性。

临床表现以慢性消化道出血多见，可有呕血和黑便。病程可长达数年至数十年，90%以上患者均伴有慢性萎缩性胃炎，部分可出现高胃泌素血症。

影像学改变无特异性，上消化道造影可显示从幽门部延伸的黏膜皱褶，CT可显示胃窦壁增厚，血管造影可显示胃窦部血管增多，而超声内镜可提示胃窦黏膜增厚，黏膜及黏膜下呈海绵状改变，扩张的血管在黏膜层中显示弱回声血管结构。

内镜治疗是目前最广泛采用的保守疗法，可以完全控制症状并且减少或避免输血依赖，包括硬化剂注射、热探头、激光和氩血浆凝固等方法。对内镜及药物治疗无效者，可采用外科手术切除的方法。

【病理变化】

1.大体特征

根据大体特征可分为点状和条状两型，点状型表现为胃窦部弥漫分布均匀一致的红色点状病变，大小由针尖至5mm不等，条状型表现为多个类似黏膜皱襞的长条形隆起，自幽门向胃窦部呈辐射状排列，隆起部表面布满鲜红色或深红色圆形或卵圆形红斑，活检钳压迫后迅速褪色，其边界清晰，条纹间黏膜正常、完整，无糜烂，构成独特的西瓜皮样条纹状外观。红斑部取活检后出血较多，亦可见自发性出血或随胃窦部的收缩间歇性出血。个别患者的病变可延伸至十二指肠壶腹部或胃底部。

2.镜下特征

特征性病理学表现为黏膜和黏膜下大量扭曲、盘旋呈球形或囊状扩张的毛细血管和小静脉，呈弥漫性或灶性网状分布，血管内可见纤维蛋白和透明血栓，有时伴有小动脉和淋巴管扩张，但无血管畸形或发育不良的证据。固有层内可见明显的纤维肌性增生，伴随结缔组织增生和纤维化，并见有神经内分泌细胞增生。病变集中在胃窦部，黏膜多无明显炎症，或仅为轻度非特异性慢性炎症。切除标本因血液排尽，可见胃窦部红色条纹褪色或消失［37，38］。

【鉴别诊断】

1.幽门螺杆菌相关性胃炎

黏膜内可出现不规则的血管扩张现象，同时伴有显著的淋巴细胞、浆细胞和/或中性粒细胞浸润，内镜无条纹状外观或弥漫规则的红色点状结构，呼气试验、快速尿素酶检测或组织学可提示幽门螺杆菌感染。

2.酒精性胃炎

大体可出现不规则红斑状结构，没有典型的条纹状外观或弥漫规则的红色点状结构，有相关的临床病史以及上腹痛和呕血。

（苗琪　陈晓宇）