第十一章 氰和腈类化合物
第一节 简单氰化物
氢氰酸
【概述】
氰化氢（hydrogen cyanide）为无色透明气体，易溶于水，其水溶液带弱酸性，称氢氰酸（hydrocyanic acid），为无色液体，均伴有轻微的苦杏仁气味。氢氰酸不稳定，易水解成甲酸和氨。人口服最低致死剂量为0.7～3.5mg/kg，人吸入10分钟的最低致死浓度约为200mg/m3。主要用于制造合成纤维及塑料、氰化物和亚硝酸盐类，电镀（镀铜、金、银），采矿提取金、银作螯合剂。也作熏蒸剂用于杀灭啮齿类（如鼠类）动物及昆虫等。
氢氰酸主要经口及皮肤吸入中毒，其蒸气尚可经呼吸道吸收。发病机制主要为氰离子（CN-）与氧化型细胞色素氧化酶中的三价铁结合，形成氰化细胞色素氧化酶，使组织细胞不能利用氧，形成内窒息。大部分CN-可逐渐从体内细胞色素氧化酶或从高铁血红蛋白的结合中释出，在体内硫氰酸酶的作用下与体内的硫结合转化为相对无毒的硫氰酸盐从尿中排泄。急性中毒以中枢神经系统损害为主要表现，同时伴有呼吸系统、心血管系统等多系统受损表现。吸入中毒者还可出现眼、上呼吸道刺激症状。呼吸中枢麻痹是氢氰酸中毒死亡的主要原因。
【临床表现】
1.吸入高浓度氰化氢或口服大量氢氰酸后常出现“闪电式”昏迷和死亡，摄入后几秒钟即发出尖叫声、发绀、全身痉挛，短时内呼吸停止。
2.接触低浓度者，可在数小时后才出现症状。早期以头晕、头痛、胸闷、气短、心悸等为主要表现，部分患者出现乏力、大汗等。重者随后出现恶心、呕吐、不同程度的呼吸困难等。有些患者可见皮肤黏膜鲜红色改变。若病情未及时控制或接触量大，可很快出现意识障碍、强直性抽搐、发绀等。有文献报道1例吸入氰化氢重度中毒，继发垂体性尿崩症。
既往将临床表现分为前驱期、呼吸困难期、痉挛期、麻痹期四个阶段，实际上很难划分各期的精确界限。
3.如接触氢氰酸浓度低，时间短，病人仅有头痛、头晕、乏力、胸闷、呼吸困难、心悸、恶心、呕吐等一过性表现。
4.皮肤或眼接触氢氰酸可引起灼伤，同时亦可经皮肤吸收而发生中毒。
【诊断要点】
根据短时间内较大量氰化氢或氢氰酸的接触史，出现以中枢神经系统损害为主的临床表现，结合实验室检查结果，综合分析，排除其他病因所致的类似疾病，方可诊断。经呼吸道吸入中毒需与急性一氧化碳中毒、硫化氢中毒等窒息性气体中毒相鉴别。其他途径中毒者还需与急性有机磷农药中毒、乙型脑炎及其他器质性疾病相鉴别。对老年患者或既往有糖尿病、尿毒症等疾病的患者，要注意排除急性脑血管病、糖尿病昏迷、低血糖诱发的酸中毒和药物过敏等疾病。中毒早期同时进行动脉血气和静脉血气分析，显示静脉血动脉化，血氧分压明显升高，引起动、静脉血氧差减小，动、静脉血氧浓度差缩小（＜4%）。也可见血pH下降，血浆乳酸浓度升高，＞4mmol/L时可诊断为乳酸酸中毒。血氰离子浓度对确定氢氰酸中毒的诊断具有指导意义，宜在中毒后8小时内检测，正常全血氰离子浓度小于200μg/L。尿硫氰酸盐增高可作为过量接触氢氰酸的依据。
【处理原则】
1.立即迅速脱离中毒现场至空气新鲜处。对于有皮肤污染者，予局部清洗并更换污染衣物。眼部污染者用生理盐水反复冲洗15分钟以上。对于口服中毒者立即洗胃。严密观察，注意病情变化。
2.呼吸、心跳骤停者，应立即立即进行心肺脑复苏术，复苏后即予氧气吸入。抢救人员注意自身防护，避免采用口对口人工呼吸。
3.尽快给予特效解毒剂，首选高铁血红蛋白形成剂及供硫剂。常用的解毒治疗方法有亚硝酸钠-硫代硫酸钠疗法，如无亚硝酸钠，可选用大剂量亚甲蓝替代。
（1）间断给予亚硝酸异戊酯（2～3支压碎于纱布中）吸入。
（2）亚硝酸钠-硫代硫酸钠疗法：首先缓慢静脉注射3%亚硝酸钠溶液10～15ml，或按6～12mg/kg给药。然后再静脉注射25%～50%硫代硫酸钠溶液20～50ml，必要时可重复给药。应用亚硝酸钠时应避免剂量过大或注射速度过快，以免发生严重的高铁血红蛋白血症或低血压。
（3）亚甲蓝-硫代硫酸钠疗法：亚甲蓝溶液按5～10mg/kg稀释后缓慢静脉注射，随后立即静脉注射25%～50%硫代硫酸钠溶液20～50ml，必要时可重复给药。
（4）4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）：立即肌内注射10% 4-DMAP2ml后，缓慢静脉注射25%～50%硫代硫酸钠溶液20～50ml，必要时可重复给药。
4.保持呼吸道通畅，给氧、可采用吸入纯氧或高压氧治疗。纯氧治疗一般不超过6小时，以免发生氧中毒。
5.积极防治脑水肿、肺水肿，如早期、短程、足量应用糖皮质激素、抗氧化剂及脱水、利尿剂等。
6.纠正代谢性酸中毒，维持水、电解质平衡及微循环平衡，防治继发感染，密切监护重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。
氯化氰
【概述】
氯化氰（cyanogen chloride）又称氰化氯（chlorine cyanide），为无色液体或气体，具有强烈刺激性气味，溶于水、乙醇、乙醚，遇水缓慢水解生成氢氰酸和盐酸。主要用于有机合成中间体，也用作熏蒸剂的警戒性添加剂。
本品属剧毒类，人吸入10分钟最低致死浓度为400mg/m3，吸入30分钟最低致死浓度为120mg/m3。其全身毒作用与氰化氢相似，进入人体后30%可迅速变为氰化氢，在体内与血红蛋白和谷胱甘肽反应可释放出氰离子。尚有卤素原子引起的对眼和皮肤的强烈刺激性和腐蚀性，以及急性及迟发性的肺部刺激作用。
【临床表现】
1.具明显刺激作用，可导致急性化学性气管炎、支气管炎、肺炎甚至肺水肿。
2.吸入较高浓度时，除有眼部及上呼吸道刺激症状，如眼部刺痛、流泪、流涕、咳嗽、呼吸困难外，尚有恶心、眩晕、乏力、步态不稳及意识障碍等全身症状。
3.高浓度可迅速致死。因氯化氰强烈的刺激性使人难以耐受长时间吸入，故严重病例反而较少。
【诊断要点】
根据短时间内较大量氯化氰的接触史，出现以中枢神经系统、呼吸系统损害为主的临床表现，结合实验室检查结果，综合分析，排除其他病因所致的类似疾病，方可诊断。
【处理原则】
急救可立即应用氰化物解毒剂。积极防治化学性肺炎和肺水肿，合理氧疗、保持呼吸道通畅，早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素等。可参见氢氰酸。
氰化钠
氰化钠（sodium cyanide，NaCN）又名山奈，白色结晶粉末，完全干时无味，在潮湿空气中，因吸湿而稍有氰化氢气味，易溶于水，微溶于乙醇，水溶液呈强碱性。与热源、酸或酸烟、水、水蒸气接触产生有毒和易燃氰化物和氧化钠。燃烧产生有毒氮氧化物，加热分解产生氰化氢和一氧化碳。从矿石中提取金、银等贵金属；镀锌、镀铜；制药、生产氰化氢或其他氰化物；熏蒸剂及热处理等行业均有接触，也用于制造农药。本品可经呼吸道、皮肤和消化道吸收。其急性毒性属高毒类，人口服最低致死剂量约1～2mg/kg，且受各种因素影响，如胃内有无食物、服后是否呕吐、有无其他毒物同时摄入、患者健康状况等。
诊断要点及处理原则参见氢氰酸中毒章节。勿用酸性溶液清洗皮肤表面的氰化钠。
氰化钾
氰化钾（potassium cyanide，KCN）为白色易潮解晶体，稍有杏仁味，易溶于水、甘油，微溶于乙醇。在空气中潮解而放出氰化氢。遇酸性物质分解加速或加热至80℃以上，分解释放出氰化氢。职业接触同NaCN。本品属高毒类，人的口服致死量约为0.12～0.2g。主要代谢途径和中毒机制与氰化钠相同，但对皮肤黏膜的刺激性更强。其诊断要点及处理原则参见氢氰酸中毒章节。
氰化钙
氰化钙［calcium cyanide，Ca（CN）2］为无色单斜晶系结晶或白色粉末，工业品为灰黑无定形薄片或粉末，有明显苦杏仁气味。暴露在潮湿空气或二氧化碳中逐渐释放剧毒的氰化氢气体，易溶于水，亦溶于乙醇。与氯酸盐或亚硝酸钠（钾）混合能引起爆炸。遇水、遇酸能游离出剧毒氰化氢。冶金工业上用于提炼金和银，农业上用作杀虫剂、杀鼠剂和熏蒸剂。氰化钙可经呼吸道、消化道和皮肤吸收。本品属高毒类，大鼠经口LD50为39mg/kg，毒作用与氰化钠相似，但毒性略低。诊断要点及处理原则参见氢氰酸中毒章节。
溴化氰
溴化氰（bromide cyanide，CNBr）为无色、针状或立方状结晶，易蒸发，具有刺激性臭味，并带苦味。溶于水、乙醇和乙醚。用于有机合成，亦用于杀虫剂、熏蒸剂以及从矿石中提取黄金。因常温下为固体，故侵入人体机会相对较少。主要经呼吸道吸收中毒，毒作用与氯化氰相似，大鼠经口LD50为54mg/kg，人吸入10分钟最低致死浓度为400mg/m3，但刺激作用稍小于氯化氰。其诊断要点与处理原则见氯化氰中毒章节。
碘化氰
碘化氰（cyanogen iodide，ICN）为白色针状结晶，微溶于水，可溶于乙醇和乙醚。主要用作昆虫保存剂。主要经呼吸道吸入。本品属高毒类，有似氯化氰的刺激作用。职业中毒极为罕见。其诊断要点与处理原则参见氯化氰中毒章节。
氰
氰（cyanogen）也称二氰（dicyanogen），为无色气体。高浓度时具有刺鼻的臭气，低浓度具有杏仁气味。可溶于水、乙醚，易溶于乙醇。遇热、明火、氧化剂会燃烧。加热分解或与酸、酸烟、水、水蒸气接触产生高毒氮氧化物和氰化物。水溶液中缓慢水解生成草酸和氨。
在制备氰时、制造及应用熏蒸剂时可接触氰；含氮的烃类物质高温加热时形成氰，如高炉气中含有氰。本品主要经呼吸道吸入。在体内部分氰可转化为氰化氢，故具有氰化氢样毒性，但刺激性较氰化氢为强。诊断要点及处理原则参见氢氰酸中毒章节。