第七章 酚和醇类
第一节 酚类
酚
【概述】
酚（phenol，C6H5OH）又名苯酚或石炭酸，最早于1834年从煤焦油中获取。苯酚在常温状态下为白色半透明的针状结晶，熔点43℃，沸点182℃，熔化状态呈无色透明低黏稠度液体，具有特殊的芳香气味，为易燃、易爆物，分子量94.11，不易挥发，易潮解，在水中溶解度为8%，可溶解于芳香烃、乙醇、氯仿、乙醚、醋酸酯等有机溶剂。酚可用于污水处理、手术室及伤口的防腐杀菌等，现已被广泛应用于工业生产中，如生产酚醛树脂、己内酰胺、塑料、炸药、合成树脂等，也用于石油、制革、造纸、肥皂等工业，以及医药上用作止痒剂、消毒剂、烧灼剂、灭虫剂等。
酚可以通过完整的皮肤黏膜、胃肠道和呼吸道等途径侵入人体。国外有研究报道，8名志愿者经呼吸道和皮肤接触酚蒸气，分别持续暴露6～8小时，结果显示酚蒸气经完整皮肤的吸收量与肺吸收量成正比，经皮吸收率较肺略低。由于酚的挥发性低，吸入酚蒸气引起的中毒少见。胃肠道途径侵入多为误服所致。文献资料显示，急性酚中毒病例多为酚灼伤后经皮肤吸收所致，有时即使小面积灼伤也可引起脏器严重的并发症。另外需予以重视的是酚灼伤时患处疼痛程度常较轻，易麻痹大意，而忽视急性中毒发生的可能。酚经皮肤吸收中毒的程度与酚的浓度、污染皮肤的面积、部位及深度有关。
吸收后的酚迅速进入血液，使血酚含量迅速升高，并在24～48小时内回到生理水平。有报道一名服用含酚废液致死者，血中游离酚浓度为60mg/ml，器官酚浓度为：大脑106mg/g、肺116mg/g、肝脏166mg/g、肾脏874mg/g，肾脏中酚浓度明显高于其他组织。肾脏为酚排泄的主要途径，无论游离酚还是结合酚均由尿排出，极少量酚可随粪便和呼出气排出。正常人尿中也有少量酚，当尿酚量突然增加，可反映人体近期接触酚和吸收酚的情况。几乎90%以上的酚在1～2天内由尿排出。大部分酚以原形态随尿排出，一部分则被氧化成邻苯二酚和对苯二酚从尿中排出，使尿变成棕褐色，临床上称为“酚尿”。
酚属高毒类，为细胞原浆毒物，可使蛋白质变性和沉淀，故对各种细胞有直接损害作用，其毒性作用与血液中游离酚的含量有关。大鼠经皮LD50为0.45g/kg，经口LD50为0.53g/kg；兔皮下LD50为0.5～0.6g/kg，经口LD50为0.6g/kg，动物实验显示酚经口与皮下注射的毒性几乎相同。酚对皮肤和黏膜有强烈的刺激和腐蚀作用，引起细胞脱水、蛋白质凝固，并能经无损皮肤和黏膜吸收，引起全身中毒。酚吸收后引起的中毒，以肾脏、肝脏、心肌、中枢神经系统损害及溶血为主。也可直接抑制血管舒缩中枢。中毒严重者常危及生命，文献记载急性中毒死亡率约50%。
【临床表现】
1.中枢神经系统损害
常为急性酚中毒的首发症状。轻度中毒时可出现头痛、头晕、乏力、恶心、视物模糊等症状。重度中毒常以昏迷或全身反复抽搐起病，可在酚灼伤后数分钟内发生，且大多出现在酚灼伤面积＞20%者。有报道当酚的血浆浓度超过2.13mmol/L时，可引起严重的中枢神经系统抑制，病人由于中枢性呼吸循环衰竭而死亡。
2.肾脏损害
肾脏是急性酚中毒最常见的靶器官，小面积（＜10%）酚灼伤也可发生肾脏损害。一般可在灼伤后24小时内出现。轻者可表现为尿液检查镜下有红、白细胞，尿蛋白阳性。中毒严重者出现少尿、蛋白尿、血清肌酐和尿素氮增高，甚至出现急性肾功能衰竭，常是导致酚中毒死亡的原因。
3.血液系统损害
常在灼伤皮肤后2小时内出现，2～10天可恢复。大部分发生在酚灼伤面积＞10%者。溶血性贫血少见。酚中毒可使外周血中白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
4.心血管损害
中毒早期可使血压升高，心电图可表现为心动过速、心动过缓、频发早搏及房颤等异常。当酚灼伤面积＞20%时，早期即可出现休克，表现为虚弱，脉搏细速或不规则，血压、体温下降，肢端湿冷，呼吸频率加快等。
5.肝脏损害
大多发生在皮肤灼伤后2～7天，肝脏病损程度通常较轻，主要表现为血清酶的增高，大多在两周左右恢复正常。
6.消化系统损害
多为口服酚所致，可出现口腔和咽喉灼痛，腹痛、腹泻、呕血、便血，口腔、咽喉、食管黏膜灼伤、水肿，甚至出现胃肠穿孔。愈合期食管可有瘢痕形成，导致食管狭窄。
7.皮肤灼伤
酚灼伤创面干燥，边界清楚，肿胀较轻。Ⅱ度烧伤多见，烧伤后皮肤色泽开始为白色，起皱和软化，继而呈棕红和棕黑色，最后形成黄褐色厚痂。创面愈合后大部分出现棕褐色色素沉着，很少形成瘢痕。
【诊断要点】
根据短期内大剂量酚的接触史（皮肤灼伤或误服），出现以中枢神经系统、肾脏、血液等脏器的急性损害为主要临床表现，结合卫生学资料等，综合分析，排除其他原因所引起的类似疾病，可诊断为急性酚中毒。主要需与急性砷化氢中毒、急性苯的氨基与硝基化合物中毒、急性三氧化二砷中毒、具有肾脏毒性中草药中毒和横纹肌溶解症相鉴别。
【处理原则】
1.创面处理 经皮肤吸收为职业中毒最重要的侵入途径，皮肤处理是否得当关系到中毒者的预后。①迅速脱去污染衣物，立即用大量流动清水彻底冲洗；冲洗后用30%～50%酒精擦洗创面至无酚味为止（注意不能将患处浸泡于酒精溶液中，或用酒精溶液湿敷）。②用4%～5%碳酸氢钠溶液湿敷创面1～2小时。③深度灼伤创面应彻底清创并尽早行切削痂及异种皮覆盖术。
2.眼部污染可用大量清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗，至少15分钟以上。
3.酚灼伤皮肤后，尤其是灼伤面积＞10%者，至少需临床观察48小时。
4.经口摄入酚如意识清者，可立即吞服植物油，并催吐。口服剂量较大或昏迷者，应迅速用清水洗胃，直至洗出液无酚味为止，最后再给予植物油。若酚进入胃肠道时间较长，已有胃肠道腐蚀表现时，不应进行催吐和洗胃，可口服牛奶、鸡蛋清，并用50%硫酸镁导泻。插胃管时宜谨慎，以免食管穿孔。
5.血液净化疗法 可采用血液灌流或血液透析，既可防治急性肾功能衰竭，又可清除体内的酚。血液净化疗法原则上宜尽早进行，甚至可采用预防性透析治疗，例如早期出现昏迷或反复抽搐等征象。
6.积极防治脑水肿、肺水肿和保护肝肾功能等对症处理。
甲酚
【概述】
甲酚（cresol，methylphenol）又名甲苯酚、煤酚或煤馏油酚，为正甲酚、间甲酚和对甲酚三种异构体的混合物，分纯甲酚和粗甲酚两种。甲酚为无色或淡黄色液体，暴露于空气中易变成棕褐色，具有酚样的气味，水中溶解度2.5%，能溶于有机溶剂、植物油、醚和醇等。甲酚主要用于合成树脂、炸药、染料、防腐剂、杀虫剂等。在医药上用作消毒剂，来苏尔（lysol）也称甲酚皂溶液，为50%甲酚的肥皂溶液。
甲酚属高毒类。人经口最小致死剂量约为10g左右。其毒性作用及体内代谢过程与酚相似。甲酚能通过皮肤、胃肠道及呼吸道吸收。由于其挥发性低，在生产中吸入甲酚蒸气而引起中毒者少见，而由皮肤污染吸收中毒的可能性较大。目前国内文献报道的急性甲酚中毒多为口服甲酚皂溶液所致。甲酚主要经尿排泄。据国外报道正常人24小时可排出对甲酚16～39mg（0.148～0.38mmol）。甲酚毒性与酚相似，对皮肤和黏膜的刺激及腐蚀作用强于酚。
【临床表现】
急性甲酚中毒临床表现与酚相似。
1.中枢神经系统损害
急性甲酚中毒可在数小时内出现不同程度意识障碍。
2.肾脏损害
主要呈急性肾功能衰竭表现，短期内出现少尿、无尿、尿色由深绿色渐变为黑色，可有蛋白、管型、红细胞及酚等，尿素氮、肌酐升高。一例面积28%的Ⅱ度皮肤甲酚灼伤患者，出现急性肾功能衰竭等严重并发症，经血液透析治疗获救。
3.中毒性多脏器损害
急性甲酚中毒还可表现有肝脏损害、急性肺损伤、心肌损害、血液系统损害等。
【诊断要点】
根据短时间内大量接触史（如误服甲酚皂溶液或甲酚皮肤灼伤）和脑、肾脏、心肌、肺等脏器急性损害的临床表现，在排除其他病因后，可诊断为急性甲酚中毒。需要进行鉴别诊断的疾病主要有急性酚中毒、急性砷化氢中毒、急性苯的氨基与硝基化合物中毒、急性三氧化二砷中毒、具有肾脏毒性中草药中毒和横纹肌溶解症。
【处理原则】
参见酚中毒章节。
邻苯二酚
邻苯二酚（pyrocatechol）又名儿茶酚（catechol），为无色晶体，易升华，在水蒸气中易挥发，溶于水、乙醇和乙醚。在橡胶、化工、照相、染料和油脂等工业用作抗氧化剂。亦用于化妆品和制药工业。邻苯二酚毒性较酚高，大鼠经口LD50为0.3g/kg。除呼吸道吸入途径外，还可经皮肤吸收。
职业性急性中毒少见。吸收中毒诊断要点同酚，但抽搐比较剧烈，另可引起高铁血红蛋白血症。皮肤接触可出现湿疹样皮炎。处理与酚相同。
五氯酚
【概述】
五氯酚（pentachlorphenol）为白色针状晶体，有高挥发性，加热时有刺激性酚臭味，难溶于水，易溶于乙醚、丙酮、苯等有机溶剂。其钠盐五氯酚钠为白色或淡褐色固体，易溶于水，进入体内后可分解为五氯酚。自20世纪30年代以来，五氯酚及其钠盐作为一种高效、廉价的杀虫剂、杀菌剂、防腐剂和除草剂而在世界范围内广泛使用，可用于木材、皮革制品、纺织品、纸张等的防腐用途；用作甘蔗、菠萝和稻田除草剂；我国从20世纪60年代开始，在血吸虫病流行区使用五氯酚钠杀灭血吸虫的中间宿主钉螺，在取得良好杀灭效果的同时，其造成的环境污染问题也受到人们的高度重视。
五氯酚及其钠盐可经皮肤、呼吸道和胃肠道吸收，在肝、肾中含量较高，脂肪、肌肉和脑中也可检出少量五氯酚。各种途径摄入的五氯酚可经血液循环分布至全身各组织器官，故血液中的五氯酚浓度可视为近期暴露指标。五氯酚及其钠盐急性毒性属高毒类，大鼠经口LD50为27～205mg/kg，经皮LD50为149～330mg/kg；五氯酚钠大鼠经口LD50为71～210.6mg/kg，经皮LD50为104mg/kg。人口服五氯酚的最小量致死量为29mg/kg。五氯酚主要经肾脏排泄，以原形或与葡萄糖苷酸结合的形式从尿中排出，分别约占排出量的74%和12%，此外约4%以结合或未结合的形式从粪便中排出，其余则蓄积在体内。
【临床表现】
急性五氯酚中毒症状发作迅速，表现为高热、多汗、呼吸困难和抽搐等，抢救不及时可能死亡。急性五氯酚钠中毒通常有体温增高，可达38～40℃；发病早期病人可表现有头晕、头痛、烦渴，污染皮肤局部有疼痛感，部分患者出现红色斑疹；较严重者出现意识模糊、烦躁不安、肌肉抽搐、四肢震颤、惊厥、僵直症状甚至昏迷。
【诊断要点】
根据短时间内大量五氯酚或五氯酚钠接触史，出现头晕、头痛、烦渴、发热、意识障碍及抽搐等临床表现，综合分析，在排除其他病因后，可诊断为急性五氯酚中毒。需要进行鉴别诊断的疾病主要有中暑、流行性感冒等发热疾病和急性消化系统疾病。血液和尿液中五氯酚测定有助于诊断。
【处理原则】
1.在生产暴露条件下，应立即脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤。
2.对出现头晕、头痛、烦渴等可疑中毒者应至少观察24小时，特别注意意识与体温变化，及时采取必要治疗措施。
3.患者出现发热时，及时采取物理降温、冬眠药物等各种降温措施。
4.治疗以对症及支持疗法为主。合理补液，维持电解质平衡，必要时给予肾上腺糖皮质激素，供给能量，并注意保护主要脏器。
5.忌用阿托品，巴比妥类药物。因阿托品抑制出汗影响散热，并加快心率造成病情恶化；巴比妥类药物和五氯酚有协同作用，会增加毒性效应。
对苯醌
【概述】
对苯醌（p-benzoquinone）又名醌（quinone），为黄色结晶体，具辛辣气味，加热迅速升华，溶于热水、乙醇、乙醚和碱类。本品是制备还原染料对苯二酚和合成茜素红染料的主要原料和中间体，是一种活泼的氧化剂。
醌易经胃肠道和皮下组织吸收。吸收的醌大部分与己糖醛酸、硫酸和其他酸结合后从尿中排出，小部分以原形排出。大鼠经口的LD50为130mg/kg。
【临床表现】
1.接触高浓度蒸气或粉尘可引起明显的眼和呼吸道刺激症状，眼部损害常侵犯整个结膜层，其特点是色素沉着，被染成棕色至棕黑色，角膜呈白色混浊或呈棕绿色半透明状。
2.可发生高铁血红蛋白症。
3.皮肤接触后，局部有色素减退、红肿、丘疹和坏死。
【诊断要点】
根据短时间内大量对苯醌接触史，明显的眼和呼吸道刺激症状、高铁血红蛋白症及皮肤病变，在排除其他病因后，可诊断为急性对苯醌中毒。需要进行鉴别诊断的疾病主要有苯的氨基及硝基化合物急性中毒。
【处理原则】
1.将患者移离中毒现场至空气新鲜处，立即脱去污染衣服。受污皮肤用50%～75%酒精、温肥皂水或苏打水反复清洗。眼污染立即用大量流动水冲洗至少15分钟以上。
2.对症支持治疗，如合理氧疗，治疗高铁血红蛋白血症等。