第二节　血液净化治疗

目前，临床常用清除体内毒物的血液净化方法有血液透析和血液灌流。由于受毒物代谢动力学、接触毒物时间、对解毒药物清除率等影响，血液净化措施并不是对所有中毒都有效，应根据不同的中毒，有选择性的应用血液净化方式。血液滤过因技术复杂、费用较高，应用较少。血液滤过主要适用于严重水电解质酸碱失衡、多脏器功能不全、血流动力学不稳定的毒物中毒。血液透析用于清除血液中分子量较小、非脂溶性的毒物，氯酸盐、重铬酸盐能损害肾引起急性肾衰竭，是血液透析的首选指征。一般在中毒12小时内进行血液透析效果好。短效巴比妥类、格鲁米特（导眠能）和有机磷酸酯类杀虫剂等脂溶性物质，透析效果不好。如中毒时间过长，毒物与血浆蛋白结合，或进入靶脏器则不易透出。血液灌流清除毒物具有高效、广谱的特点，由于其操作简便，是最常用的清除体内毒物措施。

一、血液灌流

1.血液灌流的毒物清除原理

通过体外循环使血液流过具有丰富表面积和很强吸附性的灌流柱，溶解在血液中毒物被吸附后，血液再输回患者体内，从而清除毒物。用于中毒治疗的灌流柱吸附材料通常是活性炭或高分子吸附树脂。

活性炭是一种广谱吸附剂，能吸附多种化合物，特别是难溶于水的化合物，特点是吸附速度快、吸附容量高。但活性炭的吸附选择性低，机械强度差，不合格产品可能发生脱落微粒，导致血液灌流过程中形成微血管栓塞。

吸附树脂分为极性吸附树脂和非极性吸附树脂。极性吸附树脂容易吸附极性大且溶于水的物质，而非极性吸附树脂易于吸附脂溶性物质。目前用于抢救中毒的树脂灌流器采用的是大孔、非极性吸附树脂，其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力，其吸附作用可能是其本身同被吸附物质分子之间的引力（范德华力）引起的，而有特定交联结构并附带不同功能基的高分子聚合物，其吸附作用是靠与被吸附物质之间以化学键连接而实现的。大孔、非极性吸附树脂对于分子结构中具有亲脂疏水基团或苯环等环状结构的物质具有很高的吸附能力，可应用于中、大分子量的毒物和药物的清除，尤其适用于脂溶性高、体内分布容积相对较小、易与蛋白质结合的药物或毒物的中毒。

2.血液灌流时机与方法

理论上，毒物在血中达峰浓度时，进行灌流吸附效果最好，但更多情况，由于接触毒物方式及量的区别，达峰时间常不可预知，无法根据毒代动力学适时灌流吸附。一般认为，接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳，此时间段内多数药物或毒物在血液中浓度较高，毒物较少向周围组织扩散；在12小时后再进行治疗则可能效果不佳。实际应用中，中毒后24小时内若病人生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时选择血液净化疗法，相当多的病人有救治成功的机会。若首次治疗时机长时间延误（24～48小时以上）则效果较差。因此，中毒病人经过常规急救处理，如仍处于持续昏迷等严重状态，即使毒物种类、剂量不明，为了争取时间，亦应尽早进行血液灌流。在治疗过程中再做毒物鉴定，或及时酌情调整抢救治疗方案。单次治疗急性中毒结束指标不需强求病人完全清醒为止，一般以临床中毒症状和重要生命体征改善而判断，如病人血压、呼吸改善，角膜或眶上神经反射恢复，轻度躁动或呻吟时可考虑结束治疗。为防止血液毒物浓度反跳，可根据毒物的理化特性或临床特点，酌情更换装置或间断重复治疗。

一般认为灌流2小时，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低，2小时后许多被吸附的物质开始脱落，尤其是有些吸附能力不强的树脂更是如此。因此，若有必要继续血液灌流治疗，则可在2小时后换用第二个灌流器，第一次总的灌流时间不得超过6小时。有些患者由于毒物为高脂溶性而在脂肪组织中蓄积，血液毒物虽经清除，但外周脂肪组织中的毒物可再次重分配到血液；或者洗胃不彻底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段时间，毒物的血浓度又会回升导致再次病情加重，对这种“反跳现象”可在数小时或间隔一定时间后，再次进行血液灌流治疗，最好能在血液毒物浓度监测下进行，一般经过2次或3次治疗，毒物就可被清除。所以这类中毒患者，应首先彻底洗胃，然后再反复进行血液灌流治疗。

3.血液灌流的技术要点

血流量从50ml/min开始，观察血压、心率及呼吸，10分钟后渐调至100～200ml/min。若流量过慢易发生凝血，流量过快则吸附不充分。中毒病人的血液多处于高凝状态，加之活性炭可以吸附部分肝素，故血液灌流肝素用量相对较大。体内肝素化首次剂量1.0～1.5mg/kg，维持剂量10～15mg/h。

4.血液灌流可以吸附的药物或毒物

血液灌流能有效地清除各种巴比妥或非巴比妥类中枢抑制剂，同时对解热镇痛药、抗生素、抗结核药、抗癌药、茶碱类、洋地黄类、奎尼丁等药物表现出较高的清除率。据不完全统计，国内外已经用血液灌流技术，成功地抢救治疗过急性中毒实例包括各种巴比妥类药物和氯丙嗪、水合氯醛、副醛、安定、利眠宁、安眠酮、安坦等，以及有机磷、有机氯、除草剂农药等。近年来随着临床经验积累，血流灌流适应范围不断扩大，因而在临床实践中不能局限于已有的经验。

5.血液灌流器的选择及灌流装置

活性炭对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用，因活性炭具备广谱、高效的吸附能力，故目前使用较多。树脂类对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，还可根据需要而人工合成，以加强其吸附特异性，可根据毒物特性酌情选择。灌流装置通常包括血液灌流器、血液管道、中心静脉留置导管等。血液灌流时体外血液循环运转及监控装置主要包括血泵、肝素泵、压力监护器、空气探测器及自动控制导管夹、加温装置（如电热恒温水浴箱）等。

6.血液灌流影响因素及临床疗效评价

血液灌流虽然可清除毒物种类较广，但并不是对所有毒物中毒都有效，其疗效主要决定于灌流柱吸附材料与毒物的亲和力，以及毒物的毒代动力学特点、灌流时机和方法等。

血液灌流有效的客观标志应为血液灌流后血液毒物浓度下降和灌流柱萃取出成比例的毒物，临床中多难以做到。可根据以下指标来评价疗效：血液灌流有效的临床指标为治疗后或治疗期间，患者病情有不同程度的好转，表现为昏迷程度变浅，咳嗽、吞咽、对光、睫毛等反射恢复，肢体活动，呼吸由浅慢变深快，循环趋向平稳，如心率、血压接近正常等。

患者苏醒并不能说明已脱离危险，因为一定时间后毒物可能通过肠道、组织间隙、内脏、肌肉，特别是脂肪组织弥散入血，又使中毒症状加重。血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理变化，与解毒药物的作用机制完全不同，更不能代替特效解毒剂的应用，在灌流治疗的过程中应注意对解毒药的应用方法进行调整，既要避免吸附减低疗效，又能发挥应有作用。如有机磷农药中毒时，血液灌流治疗不能恢复胆碱酯酶活性，所以不能代替胆碱酯酶复能剂和阿托品治疗，在灌流过程中多需加大用量。毒物引起的呼吸抑制、心血管功能不全、水、电解质和酸碱失衡等均应采取相应措施。目前，应用血液灌流治疗在抢救一些药物或毒物中毒方面取得了成功，但中毒时间过长，并发肺水肿或脑水肿的患者多死于呼吸和循环衰竭，应尽早用血液透析/血液灌流联合治疗方法进行抢救。

二、血浆置换

对于难以被血液透析、腹膜透析、血液灌流清除的药物或毒物中毒，特别是与血浆蛋白结合率超过60%以上的药物，可考虑作血浆置换。血浆置换的优点，主要在于能把和血浆蛋白结合的药物或毒物迅速而彻底地排出体外。一般于数小时内置换3～5L血浆，代价昂贵。生物毒如毒蕈中毒及砷化氢等溶血毒物中毒，血浆置换有较好疗效。某些药物或毒物虽然与蛋白质结合率高，但与蛋白质的结合较为疏松，当游离的药物或毒物浓度降低时，该类药物或毒物又可从蛋白质中解离出来，这样血液透析、血液灌流也可能有效，其经验有待进一步摸索。

三、血液透析

血液透析是根据透析膜两侧的溶质浓度梯度和渗透压梯度以及膜两侧的流体力差，达到清除血液内毒物。主要用于小分子量、脂溶性低、蛋白结合低的毒物如酒精、溴化物、水杨酸中毒等。血液透析的血流量及肝素用量基本同血液灌流，但应根据病人治疗过程中的情况随时调整。

血液透析与血液灌流对不同毒物有不同的清除效果（表1-4-1）。两种血液净化方法串联应用，可以相互协同，弥补各自不足，增加对毒物的清除能力。适用于混合性药物中毒，尤其适用中毒伴急性肾功能衰竭和严重水、电解质、酸碱失衡，或原有肝、肾基础性疾病及功能不全的病人。血液透析串联血液灌流的并发症及防治基本与血液灌流相同。但由于采用此类方法治疗的中毒病人病情更为危重，容易出现由于体外循环导致有效循环血容量相对不足，可在治疗过程中输用全血、血浆、白蛋白等纠正，必要时应用升压药。体内肝素抗凝、弥散性血管内凝血（DIC）或因灌流吸附血小板等因素，易诱发或加重原有轻微渗血或有出血倾向的病人出现较大量的出血，此类患者宜选择小剂量、低分子量肝素或无肝素法抗凝。

总之，中毒是常见急症，可以造成多系统损害，其救治常常是综合性的，血液净化特别是血液灌流占有重要地位，在救治中，应根据毒物的理化性质及毒理机制，结合毒代动力学特点，选择合适的方法，以达到清除毒物，促进康复的目的。

（田英平　编　孙承业　审）