多学科病例研究
性，显微镜显示革兰氏阴性杆菌。手术部位的拭子分离到肺炎克雷伯菌。
您会立即采取哪些措施？
1.通知外科医生有必要进行伤口冲洗以控制脓毒症
2.确认产碳青霉烯酶肠杆菌（CPE）的筛查结果
3.按照CPE阳性结果采取感染控制预防措施，除非证明非CPE阳性
4.回顾患者的临床进展
5.以上所有
一名58岁的女性在土耳其度假期间发生交通事故被送往您的医院。这名女性股骨骨折，需要插入股骨钉。临床团队会跟您联系，因为患者的体温在过去几天内持续高于38℃，同时炎症标志物增高，CRP 130mg/L和WBC 15.6×109。今天该患者病情恶化，出现心动过速，需要输注液体来维持血压，伤口出现红斑并有液体渗出。开始经验用药，美罗培南1g，q8h。第二天，血培养阳
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第二天，血培养报告如下：
在需氧和厌氧条件下孵育27小时后分离到：
肺炎克雷伯菌：
阿米卡星 R
氨曲南 R
头孢曲松素 R
头孢他啶 R
环丙沙星 R
阿莫西林/克拉维酸钾 R
复方新诺明 R
厄他培南 R
庆大霉素 R
美罗培南 R
哌拉西林/他唑巴坦 R
ESBL：阳性
测定美罗培南，厄他培南，氨曲南，替加环素，黏菌素，磷霉素的MIC。
根据平板法测定是否产碳青霉烯酶。
以下哪些PK/PD因素会影响您的经验治疗？
1.美罗培南和厄他培南的MIC
2.肾功能
3.感染部位
4.过敏
5.体重
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尽管碳青霉烯酶能水解碳青霉烯类抗菌药物，含碳青霉烯的给药方案仍能提高疗效。由于产碳青霉烯酶的肠杆菌科（CPEs）的MIC值高，碳青霉烯需要大剂量使用同时可能联用具有肾毒性的药物如多黏菌素或氨基糖苷类，因此使用中要关注肾功能。感染部位也非常重要，有必要了解特定组织中抗菌药物是否达到有效浓度，在本病例中特指骨组织中的药物浓度。患者体重也是决定能否在靶组织中达到有效浓度的一个重要因素。过敏对所有抗菌药物处方都是一个很重要的因素，但它既不是PK也不是PD参数。
进一步的敏感性结果：
美罗培南MIC 8mg/L R
厄他培南MIC 32mg/L R
氨曲南MIC 16mg/L R
替加环素MIC 0.12mg/L S
磷霉素 MIC 1 024mg/L R
多黏菌素 MIC 0.25mg/L S
平板法测定：产碳青霉烯酶。
根据参照实验室结果确认机制。
应考虑哪些治疗方案？
1.美罗培南单药治疗
2.美罗培南加多黏菌素
3.美罗培南加氨曲南
4.多黏菌素单药治疗
5.美罗培南加磷霉素加多黏菌素
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CPE感染的最佳治疗方案尚未明确。通常，推荐联合治疗方案，添加碳青霉烯的联合用药方案能提高疗效。多黏菌素单药治疗容易治疗失败。氨曲南对一些碳青霉烯酶有活性（如金属β-内酰胺酶）但能被ESBL灭活，具体取决于碳青霉烯酶类型。美罗培南和氨曲南可能是一个有用的组合，因为美罗培南可以抑制ESBL而氨曲南能抑制碳青霉烯酶。磷霉素对产KPC的肠杆菌有抗菌活性，但磷霉素在体内应用常常伴随感染的复发和耐药的发生。