附　特殊患者的合理用药及处方审核要点试题

一、单选题

1.老化不会使肝脏代谢下降的药物的是（ ）

A.布洛芬 B.地昔帕明

C.奥沙西泮 D.茶碱

2.使用以下哪个药物时，在肾功能不全时一般不需调整剂量（ ）

A.福辛普利 B.依那普利

C.贝那普利 D.雷米普利

3.患者，女，73岁，因“瓣膜性心脏病、心功能Ⅲ”长期服用呋塞米、地高辛改善心功能，患者1个月前发作胸闷、气喘，查心电图提示心房颤动，心室率92次/min，给予胺碘酮、琥珀酸美托洛尔抗心律失常，减慢心率。患者1周前出现恶心、食欲不振等症状，给予奥美拉唑、多潘立酮后仍无好转，查地高辛血药浓度提示2.5ng/ml。患者同服药物中可引起地高辛血药浓度升高的药物为（ ）

A.呋塞米 B.胺碘酮

C.琥珀酸美托洛尔 D.多潘立酮

4.患儿，男，7个月，以下该患儿禁用的药物是（ ）

A.对乙酰氨基酚 B.布洛芬

C.利巴韦林 D.金刚烷胺

5.患儿，男，2岁，体重12kg，因发热咳嗽诊断为急性肺炎，口服克拉霉素干混悬剂（125mg∶5ml）治疗，应使用剂量为（ ）

A.90mg b.i.d.B.180mg b.i.d.

C.90mg t.i.d.D.180mg t.i.d.

6.在牙齿发育阶段使用，可能导致牙齿永久性变色的是（ ）

A.氯霉素 B.左氧氟沙星

C.克林霉素 D.替加环素

7.肾功能不全时可按原治疗量或略减量选用的抗感染药物有（ ）

A.达托霉素 B.克林霉素

C.头孢他啶 D.万古霉素

8.严重肾功能不全（肾衰竭期）不禁用的药物有（ ）

A.对乙酰氨基酚 B.依托泊苷

C.非诺贝特 D.头孢曲松

9.下列说法正确的是（ ）

A.卡泊芬净在肝功能轻度（CTP评分A）受损时维持剂量需减半

B.艾司奥美拉唑在CTP评分C级时日剂量不超过20mg

C.文拉法辛肝功能受损时不需调整剂量

D.伏立康唑肝功能受损时可按原剂量使用

10.下列抗真菌药物在肝功能中度不全时推荐剂量错误的是（ ）

A.卡泊芬净首剂70mg，维持剂量35mg

B.米卡芬净推荐剂量为100mg/d

C.伏立康唑推荐剂量为负荷剂量不变，维持剂量减半

D.氟康唑剂量减半

11.肝功能不全患者基于药动学参数的剂量调整方法推荐正确的是（ ）

A.对于肝脏提取率较高的药物，肝脏血流速度下降，口服药物负荷剂量不变，维持剂量应减少

B.对于肝脏提取率中等的药物，肝酶数量减少活性下降，肝内在清除率降低，维持剂量应减少

C.对于肝脏提取率较低，蛋白结合率较高的药物，负荷剂量不变，维持剂量应下降

D.对于肝脏提取率较低，蛋白结合率较低的药物，负荷剂量不变，维持剂量应增高

12.下列哪些药物经胆汁排泄较多，在胆道梗阻时不宜选用（ ）

A.阿米卡星 B.哌拉西林

C.万古霉素 D.亚胺培南西司他丁

13.肝功能受损时药物剂量可不需调整的是（ ）

A.替加环素 B.莫西沙星

C.磷霉素 D.塞来昔布

14.哺乳期母亲因疾病治疗需要服用喹诺酮类药物，应暂停哺乳，一般经过（ ）个半衰期绝大部分药物可从体内清除，可以恢复哺乳。

A.2～3 B.3～4 C.4～5 D.5～6

15.关于药物从乳汁排泄的影响因素正确的是（ ）

A.水溶性高的药物易通过乳汁排泄

B.小分子量药物乳汁排泄较大分子量药物少

C.离子化程度高的药物易通过乳汁排泄

D.弱酸性药物乳汁排泄少

二、多选题

1.患者，男，56岁，因“急性肾衰竭”入院，合并肺部感染，肌酐清除率＜30ml/min，此时需要调整剂量的抗菌药物是（ ）

A.阿奇霉素 B.克拉霉素 C.红霉素

D.左氧氟沙星 E.万古霉素

2.患者女性，70岁。因“发作性头昏2小时”入院。患者情绪激动后血压升高到250/120mmHg，并出现头昏、意识模糊、恶心、呕吐症状，头部CT未见明显异常，诊断为“高血压脑病”。入院后予乌拉地尔注射液6mg/h持续静脉泵入，该患者的药学监护说法正确的是（ ）

A.应床边心电血压监护，降压目标是1小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%

B.2～6小时内将血压降至160/100mmHg左右

C.在患者可以耐受的情况下，降压目标是SBP立即降至100～110mmHg

D.监测神经系统症状和体征的变化

E.血压控制达到目标要求后可换用口服降压药

3.肾功能不全时药物使用原则包括（ ）

A.简化用药

B.尽可能选择肝、肾双通道排泄或经肝脏排泄的药物

C.避免选用肾毒性较大的药物及肾功能不全时禁用药物

D.根据药物药动学性质及患者肾功能进行给药剂量或给药间隔的调整

E.不需调整用药方案

4.常见的引起肾功能损害的药物有（ ）

A.PPI B.NSAIDs C.抗肿瘤药物

D.对比剂 E.免疫抑制剂

5.药物型肝损伤发生时，出现下列哪些情况需要考虑停药（ ）

A.血清GPT或GOT＞8ULN

B.GPT或GOT＞5ULN，持续2周

C.GPT或GOT＞3ULN，且TBiL＞2ULN

D.GPT或GOT＞3ULN，伴发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5%）

E.GPT或GOT＞3ULN，且INR＞1.5

6.轻中度肝细胞损伤型DILI可选用的护肝药包括（ ）

A.双环醇 B.甘草酸制剂

C.水飞蓟素 D.熊去氧胆酸

E.腺苷甲硫氨酸

7.肝功能不全患者在使用下述特点的药物时需考虑调整剂量（ ）

A.具有中度或高蛋白结合率

B.肝提取率高

C.主要经肝脏代谢或经肝脏转化为有药理活性的药物发挥作用

D.主要经胆汁排泄

E.治疗窗窄

8.关于药物通过胎盘屏障的影响因素正确的有（ ）

A.水溶性高的药物易通过胎盘

B.小分子量药物易通过胎盘

C.离子化程度高的药物易通过胎盘

D.药物蛋白结合率越高，通过胎盘的药量越多

E.药物蛋白结合率低的药物易通过胎盘

9.以下关于妊娠期合理用药原则正确的是（ ）

A.尽量联合用药以减少每种药物的剂量

B.能用疗效肯定的老药，就避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药

C.能用小剂量药物就避免用大剂量药物

D.如妊娠早期病情允许，尽量推迟到妊娠中、晚期再用药

E.妊娠期用药尽量选择OTC药物，对胎儿影响小

三、案例分析题

案例1 患者，男，63岁。有失眠史30余年，近2个月担心自己心脏不好，反复紧张，烦躁，失眠加重2个月入院。患者三十余年前因入睡困难，每晚口服艾司唑仑或阿普唑仑1～2片后方可入睡。近2个月症状加重，艾司唑仑甚至使用3片，诉仍然入睡困难，睡眠欠佳。门诊以“睡眠障碍，焦虑障碍”收住入院。入院后查体：神志清，精神软，焦虑症状存在，自知力部分存在。医嘱：艾司唑仑2mg，q.n.；阿普唑仑片0.2mg，t.i.d.；舍曲林片50mg，q.d.；唑吡坦片10mg，q.n.；口服治疗焦虑、睡眠障碍。

请对该患者的医嘱进行审核，对于不合理之处给出用药建议。

案例2 门诊处方

案例3 患者，男，45岁，体重67kg。2个月来反复发热，最高体温达38.8℃。5天前患者出现胸闷气急，氧饱和度下降，急送至医院，急诊CT提示左肺及右下肺多发斑片状高密度影，伴空洞形成。2天前患者因储氧面罩下氧饱和度仍下降，予气管插管呼吸机辅助呼吸。拟以“侵袭性肺曲霉病，酒精性肝硬化”收治入院。实验室检查：CRP 65.7mg/L↑，PCT 5.21ng/ml↑，WBC 15.9×109/L，N% 90.3%。GPT 95U/L↑、GOT 188U/L↑，TBiL 47.8μmol/L，ALB 27g/L；Cr 105μmol/L，PT 22.5s。入院后查体神志清楚，精神可，无乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹痛，皮肤巩膜无黄染，神经系统检查阴性，扑翼样震颤阴性，双下肢无水肿。

医嘱：伏立康唑针剂200mg q.12h.iv.gtt+美罗培南针剂0.5g q.12h.iv.gttt抗感染治疗。其余予以护肝、利尿、化痰及营养支持等对症治疗。

请对该患者的医嘱进行审核，对于不合理之处给出用药建议。

案例4 患者，男，52岁，68kg。因咳嗽、咳痰6个月，反复发热伴呼吸困难1个月入院治疗。入院查体：体温 39.6℃，神志清楚，精神差，呼吸浅快，面色潮红伴脱屑；双肺呼吸音粗，可闻及满肺湿啰音及少量干啰音，左上肺可闻及管状呼吸音。实验室检查：WBC 11.62×109/L，N% 87.4%，CRP 300.7mg/L，PCT 3.19ng/ml，ALB 23.3g/L，GPT 295U/L↑，GOT 88U/L↑，TBiL 78.6μmol/L，Cr 156μmol/L，PT 17.8s。X射线胸片示两肺炎症。当地医院痰培养：鲍曼不动杆菌（替加环素敏感，其余耐药）。腹部增强CT示肝硬化，脾大，大量腹水。拟以“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、低蛋白血症”收治入院。

医嘱：替加环素针剂100mg q.12h.+头孢哌酮舒巴坦针剂2g q.6h.抗感染治疗，其余予以化痰、利尿、护肝及营养支持等对症治疗。

请对该患者的医嘱进行审核，对于不合理之处给出 用药建议。

案例5：门诊处方

答案：

一、单选题

1.C 2.A 3.B 4.D 5.A 6.D 7.B 8.D 9.B 10.D

11.B 12.B 13.C 14.D 15.D

二、多选题

1.BDE 2.ABDE 3.ABCD 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABC

7.ABCDE 8.BE 9.BCD

三、案例分析题

案例1

答：1.艾司唑仑片和唑吡坦合用不合理。两者都可与苯二氮受体结合，且老年患者对此类药较为敏感，合用可能会造成过度镇静。此外，因这类药物有增加老年人认知功能损害、谵妄、跌倒与骨折的风险，老年患者应避免使用任何类型苯二氮类药物治疗失眠、烦躁或谵妄，建议停用艾司唑仑片。

2.唑吡坦初始治疗剂量10mg不适宜。唑吡坦为一种选择性结合GABAα受体的短效非苯二氮类镇静催眠药物，老年患者应从小剂量，即5mg开始，且不能长期服用。

3.舍曲林用于治疗焦虑障碍可能会加重失眠症状，唑吡坦与舍曲林联用可能造成中枢抑制增强，如出现幻觉和遗忘，应注意监测患者的不良反应。

案例2

答：1.左氧氟沙星在肾功能Ccr＜50ml/min需要进行剂量调整。本患者为CKD-Ⅳ患者，肌酐清除率小于30ml/min，左氧氟沙星使用剂量过大，建议调整剂量为0.25g q.d.或q.o.d.。

2.二甲双胍在中度（3b级）和严重肾衰竭或肾功能不全患者（Ccr＜45ml/min）禁用。所以本处方中二甲双胍存在使用禁忌。

案例3

答：1.患者神经系统检查阴性，扑翼样震颤阴性，无腹胀，TBiL 47.8μmol/L，ALB 27g/L，PT 22.5s。CTP评级为B级。伏立康唑剂量可调整为负荷剂量300mg q.12h.，维持剂量为100mg q.12h.。

2.患者肌酐清除率计算得74ml/min，美罗培南在肌酐清除率50ml/min以上不需调整剂量，推荐给药剂量1.0g q.8h.iv.gtt。

案例4

答：1.患者肝硬化病史，入院查体，无肝性脑病，大量腹水，TBiL 78.6μmol/L，ALB 23.3g/L，PT 17.8s。计算CTP评级为C级。替加环素剂量应为起始100mg，维持剂量改为25mg q.12h.。

2.有严重肝脏疾病和肾功能损害时，头孢哌酮日剂量不应超过2g。本例患者计算其肌酐清除率为47.1ml/min，同时合并肝功能不全，因此覆盖鲍曼不动杆菌时，该患者选用含头孢哌酮制剂不合适，可改为舒巴坦或不含头孢哌酮的舒巴坦制剂（如氨苄西林舒巴坦），舒巴坦仅在肌酐清除率小于30ml/min时需调整剂量，因此舒巴坦的推荐剂量最大可达8g/d。

案例5

答：该患者妊娠合并甲状腺功能减退，甲状腺激素缺乏可导致铁吸收障碍，而妊娠期铁的需要量增加，加重了患者缺铁性贫血。多糖铁复合物胶囊（力蜚能）说明书中用法用量建议，每日1次，每次1～2粒；我国《2014妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》推荐，妊娠期缺铁性贫血孕妇应补充元素铁100～200mg/d，补充元素铁大于200mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道反应。多糖铁复合物胶囊每粒含有150mg元素铁，每日3粒，剂量过大，易导致患者胃肠道不适，建议医师修改处方，改为每日1～2粒。