第三章 特殊患者的合理用药及处方审核要点
第一节 老年患者的合理用药及处方审核要点
随着社会发展和医学进步，人类寿命获得了较大延长，人口老龄化也日益明显。许多老年患者同时患有多种疾病，且通常为慢性病，需要长期治疗，用药种类较多，由药物因素引起的药源性损害也明显增加。因此，关注老年患者用药问题，保证其安全有效用药显得尤为重要。
一、老年人药动学特点
（一）吸收
老年人胃肠蠕动减弱，排空时间延迟，胃酸分泌减少，一些酸性药物解离部分增多，吸收减少。老年胃功能变化，对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲
唑等；但对于以主动转运方式吸收的药物，如铁剂、钙剂、维生素B族、维生素C等需要载体参与吸收的药物，吸收则会减少。
由于老年人血流量减少，局部血液循环差，皮下或肌内注射吸收慢且不规律，生物利用度低，对于感染患者或其他急症宜选择静脉给药。
（二）分布
老年人体液总量减少，脂肪组织增加。水溶性药物，如对乙酰氨基酚、吗啡等分布容积小，在血浆中浓度增大，效应增强；脂溶性强的药物，如普萘洛尔、胺碘酮、地西泮等 分布容积大，半衰期相应延长，易蓄积中毒。老年人血浆蛋白含量减少，使游离的药物浓度增加，作用增强。若使用一些与血浆蛋白结合率高的药物，如华法林，则增加出血风险。口服降糖药、长效磺胺类药等均属于蛋白结合率高的药物，应予注意。
（三）代谢
肝脏是药物代谢和解毒的主要场所。老年人药物分解能力下降，代谢减慢，应适当减量，如阿司匹林。而一些需经肝脏代谢活化的前体药物，对老年人的作用或毒性可能就会降低。部分在肝脏代谢率高且首过效应显著的药物（如硝酸甘油），老年人的生物利用度较高，70 岁老年人稳态血药浓度可为40岁的4倍。
老化可使下列药物在肝脏的代谢能力下降：①解热镇痛药，右丙氧酚、布洛芬、哌替啶、吗啡；②中枢神经系统药物，阿普唑仑、氯氮
、地昔帕明、地西泮；③心血管药，氨氯地平、地尔硫
、利多卡因、硝苯地平、普萘洛尔、茶碱、维拉帕米；④左旋多巴。而对乙酰氨基酚、奥沙西泮、红霉素、氟尿嘧啶、华法林等这些药物的代谢则不受影响。
（四）排泄
肾脏是药物排泄的主要器官。老年人肾小球细胞数和肾小管上皮细胞数减少，肾血流量减少，肾脏功能仅为年轻人的二分之一。药物排泄能力下降，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应甚至中毒。存在肾毒性的药物包括氨基糖苷类、磺胺类药物、苯巴比妥、地高辛等，在使用这些药物时应慎重，严格控制用药剂量。
二、老年人药效学特点
老年人各器官功能退化，适应力减退，药动学性质改变，使药物达到作用部位或受体的血药浓度变化，引起细胞与受体数量和反应性改变，可能是药效学改变的因素。
（一）心血管系统变化对药效学的影响
老年人动脉压增高，压力感受器的敏感度降低，易出现直立性低血压。心脏和自主神经系统反应障碍，心脏对β1和β2受体的反应性亦减弱。然而，老年人对利尿药、硝酸酯类、抗高血压药等敏感性增高，药理作用增强，在正常药物剂量即可引起直立性低血压。此外，老年人对肝素和口服抗凝药非常敏感，一般治疗剂量可引起持久凝血障碍，并有自发性内出血的危险。
老年人动脉弹性弱，血压升高往往表现为收缩压高，舒张压正常或稍高，而相比舒张压，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害关系更为密切。降压药物应首选利尿剂、钙通道阻滞剂，不达标者可联合血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞药或β受体拮抗剂。
（二）神经系统变化对药效学的影响
老年人通常对中枢兴奋性药物不敏感，对中枢抑制性药物敏感性增强，须谨慎使用，以减少不良反应发生。对老年人中枢 抑制敏感性增强的药物有：地西泮、咪达唑仑、替马西泮、三唑仑。如巴比妥类和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调。具有中枢抑制性降压作用的利血平或氯丙嗪、抗组胺药及糖皮质激素等，可引起明显的精神抑制和自杀倾向。老年人心脏神经和胆碱能受体减少，阿托品使心率加快的作用仅为年轻人的1/ 5。
（三）内分泌系统的变化对药效的影响
步入老年，人的许多甾体激素的受体数量减少，如糖皮质激素受体数量约减少16%，使其对皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高，导致骨质疏松。另外，老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，且大脑对低血糖的耐受力差，在使用降血糖药物时，特别是长效胰岛素和口服降糖药，易引起低血糖反应甚至昏迷。在使用上述这些药品时，应适当减少剂量，或剂量个体化。
三、老年人合理用药原则
（一）选药原则
1.严格掌握适应证
用药前了解病史及现用药情况，明确用药指征，选择合理药物。能不用药，尽量不用，如失眠、抑郁，可通过改善生活环境、人际关系等方式缓解；便秘可采用食用纤维素等饮食调节。
2.尽可能减少用药种类
应用最少的药物、最低的有效剂量；合用药物尽量少于4种；应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药都具有抗胆碱作用，合用可发生口干、便秘。
3.选择疗效可靠作用温和的药物
排除禁忌证，选择熟悉的药物。对于疗效不确切的药物，尽量不用。在合并用药时，应选疗效协同、不良反应拮抗的药物，以减少药物剂量，减轻不良反应，如应用β受体拮抗剂或钙通道阻滞剂治疗高血压和心绞痛，使用α受体拮抗剂治疗高血压和前列腺增生。
4.选择适宜的时间
医嘱上的服药时间应充分考虑药物作用特点，和老年患者的作息时间，如清晨使用洋地黄、胰岛素的敏感度比其他时间大。
5.选择适宜的剂型
老年患者多采用口服给药，对有吞咽片剂或胶囊困难者，尤其量较大时，宜选用颗粒剂、口服液。
（二）剂量原则
用药剂量个体化：老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加至个体最合适的获得满意疗效的治疗剂量。一般来说，老年人应从正常剂量的1/3至1/2作为起始量，然后根据疗效决定是否增加剂量。由于没有统一标准，临床实际可根据患者肝、肾功能，适当调整剂量。
如药物主要由肾排泄时，调整给药剂量或给药时间可根据肌酐清除率、原型药物经肾排泄百分率（F），按公式θ=1-F（1-Kf），计算剂量调整因子。Kf表示肾功能降低或肾病患者的肾排泄功能，其值为肌酐清除率除以肌酐清除率正常值（每分钟120ml）而得。
若药物以原型为主由肾排泄，可按下列公式简化计算：患者给药间隔时间（小时）=常规间隔时间×（正常Ccr/患者Ccr），患者用药剂量=常规剂量×（患者Ccr/正常Ccr）。
（三）使用原则
1.治疗方案尽量简单 每日1次用药，避免隔日或一日数次。
2.病情好转，及时停药。
3.提高依从性 医务人员要耐心地向老年患者解释用药目的、剂量、用法和疗程，叮嘱家属或护工协助用药。
4.药物名称、标记应醒目，包装易开启。
5.加强随访，定期检查肝、肾功能等。
四、老年常用药物的合理使用及处方审核案例
（一）抗生素
感染是老年人常见病，细菌多见于革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌等。老年人感染在病原菌及药物敏感试验结果未确定之前可根据感染部位及常见病原菌先行经验治疗。①老年患者用药量宜小，根据疾病轻重、体重等条件考虑，一般为成人的3/4左右；②选择毒性低且有效的抗菌药物；③尽量选用针对性强的窄谱抗生素，避免不当的联合用药，减少毒副作用；④宜选用杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等。
其他注意事项：①氨基糖苷类，一、二代头孢菌素类有肾毒性作用，若同时使用利尿剂易发生肾衰竭；②老年人使用广谱抗生素更易发生肠道菌群失调和二重感染；③大剂量的青霉素钠可致青霉素脑病。
（二）心血管药物
1.降压药
老年高血压以高外周血管阻力、低血浆肾素浓度和低心排血量为特征，利尿剂和β受体拮抗剂能有效减少老年人高血压并发症，但易出现降压过快的不良反应。老年人压力感受器对低血压反应不敏感，使用影响交感神经的药物如利血平、可乐定，则易发生体位性低血压。老年人高血压多为盐敏感型，收缩压高，脉压差大，应优选钙通道阻滞剂（CCB），可联用利尿剂。常见血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的使用：急性高血压可首选卡托普利；逆转左室肥厚可选福辛普利、雷米普利；对于高血压伴慢性心力衰竭可选卡托普利、依那普利、培哚普利；肝、肾功能不全和老年高血压应选福辛普利、贝那普利，贝那普利具有肾脏保护作用；对于稳定型心绞痛患者可选培哚普利。
降压药物治疗原则包括，①常规剂量开始（老年人小剂量开始）：不达标者加量至足量；②合理联合用药：不同作用机制的联合处方、复方制剂；③尽量用长效降压药：每天口服1次，维持24小时；④个体化。
2.抗心律失常药
老年人心肌和血管中β受体数量减少，因此对异丙肾上腺素的反应减低，对β受体拮抗剂如普萘洛尔有明显的耐受性。普鲁卡因胺和丙吡胺均经肾排泄，故剂量应减少。研究发现，普罗帕酮老年人的平均血药浓度比年轻人高，剂量宜减少，每天不超450mg。
3.肾上腺素受体拮抗剂
β受体拮抗剂可用于老年稳定型心绞痛，但β受体拮抗剂有潜在的负性肌力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛，存在一定的局限性。β受体拮抗剂分为非选择性β受体拮抗剂，如普萘洛尔；选择性β受体拮抗剂，如美托洛尔、比索洛尔；兼具阻滞α及β作用的卡维地洛。需要特别指出的是，普萘洛尔可抑制脱碘酶活性，阻断外周组织T4向T3转化，用于甲状腺治疗初期使用。
4.利尿药
老年人应用利尿药易引起水、电解质紊乱，体位直立性低血压，低血容量和血管内凝血，诱发低钾血症而加重洋地黄类药物中毒，一般不作首选降压药物。
（三）中枢神经系统药物
老年人对巴比妥类药物耐受性差，可引起头晕、头痛、共济失调甚至智力障碍；对苯二氮
类镇静安眠药敏感性增高，对长效制剂代谢减慢，服用后增加跌倒、骨折风险。因此，老年患者不宜常规服用镇静安眠药，必须使用的，宜小剂量开始。
对于老年睡眠障碍者可选用苯二氮
类（艾司唑仑、硝西泮）和非苯二氮
类（唑吡坦）；入睡困难老年患者可选唑吡坦、三唑仑、咪达唑仑；早醒老年患者宜用中长效的地西泮或艾司唑仑；易醒老年患者可选阿普唑仑或硝西泮。
（四）其他药物
1.降糖药
老年人由于糖耐量下降，应用降糖药，易出现低血糖症。由于老年低血糖引起的代偿性交感肾上腺活动增加所致的症状被抑制，使低血糖不易觉察，可能不出现低血糖先兆，进入昏迷休克。临床上常常容忍适当升高血糖，但不允许出现低血糖。避免医源性低血糖发生措施：①禁食时，即使是几个小时，也要告知患者停止服药，漏服药不要补服；②有严重肾衰竭者应注意脱水致药物蓄积；③不使用长效降糖药，如格列本脲；④开始治疗时的药量应 只相当于成人剂量的一半，晚上服药易引起夜间低血糖，应避免；⑤注意药物之间相互作用，如咪康唑、β受体拮抗剂、非甾体抗炎药等。
2.非甾体抗炎药
老年人对吗啡或喷他佐辛的止痛作用更为敏感，其等剂量效应比年轻人高3～4倍；因老年人蛋白结合低，萘普生的血药浓度比成人高1倍，易发生毒性反应。
（五）老年患者的处方审核要点及案例
老年患者处方审核要点应关注：①生理特点，如脏器功能变化对药物的影响；②对药物反应的特殊性，如对镇静类药物较为敏感，起始剂量应为成人剂量的一半，在处方审核时要审核其用药剂量；③在强调疗效的同时，关注药物不良反应及药物之间的相互作用，在主要药理作用外可能存在的用药禁忌证，因老年患者往往多病并存。下面对1例老年患者用药方案的审核进行说明。
案例
基本信息 患者××，女，71岁，48.5kg
现病史 患者8个月前反复“感冒”后出现胸闷、气急、乏力，日常不能连续行走100m，休息后可缓解，伴双下肢凹陷性水肿，右侧为甚，晨轻暮重，卧位减轻，立位加重，夜间可平卧，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，门诊拟“心力衰竭”收住入院。
既往病史 有高血压病史十余年，有心绞痛病史8年，长期服用“硝苯地平缓释片”20mg b.i.d.，“单硝酸异山梨酯缓释片”30mg q.d.。
诊断 心力衰竭，高血压，心绞痛
住院医嘱 地高辛片0.25mg q.d.口服，呋塞米片20mg q.d.口服，螺内酯片20mg q.d.口服，硝苯地平片10mg t.i.d.口服，单硝酸异山梨酯缓释片30mg q.d.口服。
处方审核流程
1.适应证
本患者考虑心力衰竭，具有使用地高辛、利尿剂的临床指征；同时患有高血压、心绞痛，具有使用硝苯地平和单硝酸异山梨酯的指征。
2.禁忌证
地高辛的禁忌证为任何洋地黄类制剂中毒，室性心动过速、心室颤动，梗阻性肥厚型心肌病，预激综合征伴心房颤动或扑动；硝苯地平缓释片的禁忌证为对本品过敏者禁用；单硝酸异山梨酯缓释片的禁忌证为对本品任一成分过敏者，梗阻性肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞、急性循环衰竭（休克、血管性虚脱）、心源性休克（除采用适当措施保证舒张末期压足够高外）、严重低血压（收缩压低于90mmHg）、颅内压增高者；螺内酯片的禁忌证为高钾血症患者。该患者无上述禁忌证，无上述药品使用禁忌。
3.评估用药方案合理性
（1）评估本次入院用药剂量合理性：
老年心力衰竭患者，地高辛应以小剂量0.125mg，甚至更低作为起始剂量。老年患者肝、肾功能不全，表观分布容积减小，对本品耐受性低，且地高辛的治疗窗窄（治疗药物浓度为0.8～2.0ng/ml），当浓度超过2.0ng/ml后，患者可出现恶心呕吐，心率失常等中毒症状，须减少剂量，并进行血药浓度监测。
（2）评估药物间相互作用对治疗的影响：
硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加25%～45%。地高辛与失钾利尿剂呋塞米合用，可引起低钾血症而致洋地黄中毒；螺内酯为保钾利尿剂，可平衡因呋塞米引起的失钾，但螺内酯可延长地高辛的半衰期，合用须调整剂量或给药间隔，有条件的应监测血药浓度。
（3）评估遴选药品合理性：
硝苯地平片与地高辛存在相互作用，且为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心力衰竭不利。建议选用美托洛尔缓释片或ACEI/ARB，如雷米普利、替代硝苯地平降压治疗。