第一节 跨学科团队的组成与作用
一、概述
跨学科团队是指在研究主体不变的情况下，联合不同的学科，打破学科细分所产生的壁垒，跨越不同研究领域的一种团队模式，是解决复杂问题的重要手段。跨学科团队由多学科的专家学者组成，合理利用每一个成员的知识和技能协同工作，共同解决复杂的问题。随着社会的发展、科学的进步和医疗技术水平的提高，健康的概念已经由一维的“躯体健康观”转向多维的“躯体-心理-社会-环境-道德平衡健康观”，体现的是“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式。在这种形势下，以前单一学科的理论知识对于日益复杂的临床问题相对变得力不从心，尤其是在治疗体弱老年人合并有复杂综合征。老年人随着躯体功能自然衰退，脏器功能低下、免疫功能减退和社会适应能力下降，各种代谢平衡常被破坏，因此老年性疾病有着自身的一些特点：①多种病因掺杂，病程长、恢复慢、有时会突然恶化；②初期无明显的症状与体征，不易察觉，病情易呈多样化；③老年病的个体表现临床差异比较大；④老年患者多种疾病共存；⑤存在多重用药和药物不良反应的问题。因此，针对老年患者这一特殊群体，如何给予全面合理的医疗服务，不仅首先需要患者本人及其家属的紧密配合，更为重要的是拥有高水准的跨学科老年医学团队。
跨学科老年医学团队（geriatric interdisciplinary team，GIT）是指在老年患者的全人管理中，针对老年人病理、心理、社会环境等问题及影响因素，由多学科团队对老年患者实施全面的医学检查和身心方面的功能评估，针对共同的问题达成一致的解决方案，实施综合性的医疗、康复及护理服务。它体现的是一种以人为本的服务理念。依据服务地点和任务的不同，GIT的成员不同，综合医院内的GIT通常包括：老年科医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、个案管理者、社会工作者、护工等。跨学科老年医学团队应针对老年患者进行以人为中心的个案管理，各成员不仅提供各学科不同的信息，还共同参与对患者管理决策的制订，体现的是“团队作战”的服务模式。由于老年病的“不可治愈”性，传统的疾病转归满足不了老年患者的效果评价，老年病治疗应以防治疾病、功能康复和提高生存质量为目标。与传统医疗模式比较，GIT能够显著提高医疗服务质量和治疗效果，降低医源性问题的发生率，有效减少住院日和医护费用，提高家庭和社会对医院的满意度，值得广泛推广。
二、GIT团队组成
GIT团队成员应以目标为导向配置，根据医护服务地点和任务不同而组建不同的团队。
1.社区医疗GIT团队
以个案管理者为主导，由社区全科医师、老年病医师、护士、护工、临床药师、营养师、康复师、心理师、社会工作者、患者本人及家属共同组成。为老年患者提供健康体检、预防保健、慢病管理、康复护理等全方位社区医疗服务。
2.急性医疗GIT团队
以老年病医师为主导，由各专科医师、护士、护工、临床药师、营养师、康复师、心理师、个案管理者、患者本人及家属共同组成。负责对门诊和入院的老年患者进行综合评估，治疗和管理老年患者并存的多种疾病和综合征，处理各种老年疑难杂症，为患者制订急性期的治疗方案以及康复保健工作。
3.中期照护GIT团队
以康复师为主导，由老年病医师、护士、护工、临床药师、营养师、心理师、个案管理者、患者本人及家属共同组成。对具有复健潜能者实施必要的药物治疗、康复治疗和康复训练、对合并有老年综合征（如老年跌倒、记忆力下降、视力和听力下降、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、慢性疼痛、药物滥用和帕金森综合征等）或老年问题（如压疮、便秘、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、骨质疏松、深静脉血栓、肢体残疾等）及带有各种管道（如引流管、造瘘管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道）的患者进行正确的照护，并定期进行效果评价，及时调整照护方案。
4.康复及长期照护GIT团队
以护理团队的人员为主导，由社区全科医师、老年病医师、护士、临床药师、营养师、康复师、心理师、个案管理者、社会工作者、患者本人及家属共同组成。主要恢复老年患者疾病后功能损害，使其保持获取自身需求的较高的生活质量，得到尽可能大的独立程度、人格尊严和个人满足。
5.安宁疗护及善终服务GIT团队
以有安宁疗护专业知识的医护人员为主导，由老年病医师、护士、临床药师、营养师、心理师、个案管理者、社会工作者、患者本人及家属共同组成。以临终患者和家属为中心，为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。
三、GIT团队工作原则
GIT合作可以缓解处理复杂问题时的工作紧张感，并能够增强单个学科解决问题的能力以及培养对多学科作用的积极见解。一个成功的GIT至少应具备以下因素：
1.目标一致
老年患者及家属是所有团队活动的中心，每个团队所有成员的注意力应全部集中在老年患者身上，齐心协力对老年患者提供个体化照顾。
2.团结协作
团队所有团队成员应互相了解、相互尊重，并尽个人最大努力为整个团队做出贡献。
3.资源优化
不断优化团队资源，首先根据不同的患者组建相对应的GIT团队，在治疗的不同阶段，团队领导也应该随之轮换，这样不但能够提高老年患者的治疗、康复和护理效果，同时也增加GIT各成员应有的责任感。
4.高效沟通
在所有团队成员高效率交流后才能制订下一步的方案。
5.适应挑战
团队应该具有明确的规章制度，必须有管理内部矛盾的有效工具和政策。这样在诊疗过程中遇到新的情况和挑战时，团队才能较好的适应并做出反应。
（张存泰 吴晓芬；刘晓红 审阅）