第二节　保密和保护隐私

一、隐私与医疗保密

隐私（privacy）是指个人不受社会、他人干涉的、在不同程度上不愿让他人知晓，特别要求保护和控制的东西。在医疗工作中，特指那些出于诊疗需要，患者自愿或不自愿提供给医务人员的，或者是医务人员在查体和治疗过程中发现的患者需要保密的内容。包括患者的家族史、个人史、特殊嗜癖、恋爱婚姻史、性关系、患病史、身体或生理缺陷，以及其他患者不便说明理由而需要保密的内容。

医疗保密（medical confidentiality）通常是指医务人员或研究人员在医疗或科研过程中，不向他人泄露的、能造成医疗不良后果的、有关患者疾病信息的信托行为。通过尊重患者的隐私和为患者保守秘密，可以创造一个医患之间彼此信任的环境，对保持良好医患关系和维系患者就医过程的诚实性都有重要意义。一般说来，除非患者要求或允许向第三方透露，或者在某些例外的情况下可以有条件的透露以外，医生对所有患者个人的隐私和有关信息原则上都应该保密。

（一）对保密义务的限制及对策

由于医疗工作的性质限制了保密义务，例如：

1.与同行交流的必要性

治疗期间医生需要与同行交换患者信息，以听取同行的意见。这些讨论对患者的治疗通常是至关重要的。

2.教学的需要

对于教学医院而言，对患者病情的讨论是学生学习不可或缺的组成部分。只要采取了有效的防范措施，限制无关人员听到或者看到患者不愿与他人共享的机密信息，这种讨论是合理和正当的。

3.计算机管理的共享特点

现今需要特别注意的是，医疗机构计算机信息化管理程度越来越高，如计算机化的患者记录形式对保守患者机密构成了新的和特殊的挑战。在现代化信息管理模式下，包括个人资料在内的各种信息资料和研究资料都进入了计算机系统，其中很多资料是可以在网上自由查阅的。如果没有一套严格的规定和限制，个人隐私和资料就很难受到保护。医院应该制定完善的安全访问程序，医生应该严格按照规定的安全程序访问计算机里储存的患者信息，以作为保护患者信息的附加措施。

（二）信息的不当泄露

1.信息的不当泄露可能发生在诊所或医院内，例如：

（1） 医务人员工作繁忙，因此常常在电梯里讨论患者病情的情况可能经常发生。但在电梯狭小的空间里很难避免其他无关的人员听到有关患者的信息。

（2） 类似的，在单位的餐厅里讨论患者的病情。

（3） 在医务人员准备的学术论文或者学术会议发言稿中，应该去除所有可识别出患者的信息，更不应该在学术会议上将患者的真实姓名、职业、照片等以及其他敏感的私人信息暴露出来，否则就违背了患者的隐私权和保密权。

2.患者保密权利会在两种情况下遭到侵犯：

（1） 专业人员有意或者在言谈中无意泄露秘密（辜负了患者对医生的信任）。

（2） 由于外部的压力，被迫泄露患者的秘密。

这两种情况都会损害医患关系，影响患者就医的诚实性，因此需要在伦理和法律两个维度对患者的机密信息进行保护。

（三）隐私保密的伦理条件

保密与患者自身健康利益相冲突时，生命是第一位的，此时生命价值的原则高于保密原则。

医务人员有时面临着两难选择，迫使我们思考这样的问题：保守患者的机密信息是不是医务人员的一个绝对义务？如果继续保守患者的机密信息会给他人带来伤害，而且所带来的伤害大于泄密所导致的伤害时，医务人员应该怎么办？

保守患者机密信息并不是医务人员的绝对性义务，也存在例外情况。保密必须符合伦理学的原则，在特定情况下，泄密也可以得到伦理学辩护。

这种例外通常有两种情形：

1.保守秘密涉及到他人的安全　一方面医生有保守患者机密信息的义务，例如很多国家立法规定医生应保守患者秘密，并且限制对医疗信息和医疗记录的获得。但是，另一方面，医务工作者有义务保护第三方免受重大伤害。当某个人或者某一群人是否真正处于危险之中完全取决于他或者他们是否了解某位患者的某种医疗信息。如果这个人或者这群人能够获得患者的相关信息，就可以免受重大的健康伤害甚至生命危险。符合这种情形的最著名的是一个美国案例：具有杀人念头的精神障碍患者告诉医生其欲杀害他女友的计划，医务人员未能有效制止其行为导致患者女友被杀害。该案例引致法律诉讼，法庭命令在这一类情况下，医务人员为了保护第三方免受生命威胁，必须违背医患之间传统的保密义务。另一案例是一位年轻的患者在手术前检测证实HIV（+），他要求医生不要把这个检测结果告诉他的妻子，他担心妻子知道这个消息会导致离婚，并且声称他自己也还没有准备告诉他妻子。医务人员应该怎么办？医务人员应该对他的患者说些什么？此案例中患者的妻子处在感染HIV的严重危险之中，显然医务人员有义务确保患者的妻子知道这种危险，而且法律也要求医务人员将患者的感染情况上报公共卫生部门。因此，建议医生应该鼓励并帮助患者自己告诉其妻子，必要的时候，可以给他一点点考虑的时间。保密与无辜第三者利益冲突时，不能因为患者的要求而严重影响无辜第三者的幸福。

2.涉及公共利益保密与社会利益发生冲突时，应以他人和社会利益为重。例如，法律和法规要求医生发现传染性疾病必须上报公共卫生部门。在这种情况下，医生保护公众的健康利益的义务要大于保守患者个人机密信息的义务，而且法律要求这么做。还有一种情形是，当为患者保守秘密会给公众带来不利或伤害时，医务人员的泄密不仅可以得到伦理学辩护，而且医务人员有义务这么做。例如发现列车信号员患有色盲、飞机驾驶员的心脏有疾患等。

对患者相关的遗传信息是否属于保密范围有一些争议：临床遗传学诊断结果在多大程度上和范围上保密？一个有遗传病或遗传缺陷的人是否应将这样的信息泄露给雇主或保险公司？普遍认为医务人员和遗传学家有义务保守患者的遗传学信息，以防止基因歧视。但如果这样的遗传学信息对其直系亲属有临床意义，应该告知其直系亲属，不过这也要通知患者本人。

二、隐私保护

在医患关系中，保护患者的隐私与保守患者的机密信息通常是有密切联系的，在某种意义上是重叠的。对隐私权的违背可能发生在诸如下列情景：

1.女性患者不愿意男性医生为其体检

尊重患者隐私权的做法是为不愿意让男性医生检查身体的女性患者更换女医生去做检查。

2.检查身体或者进行操作时允许围观

这种做法也是侵犯了患者的隐私权。

3.未经许可泄露患者相关信息

信息的持有人，如掌握医疗记录的人，未获信息主体——患者的同意，不得透露相关信息。一个人的姓名和肖像也是信息，未经本人同意，刊登在杂志上或出现在学术会议的学术报告中，均构成对其隐私权的侵犯。

在临床工作中，医务人员保护患者的隐私，对建立和培养相互尊重、相互信任的医患关系十分重要。同保密一样，唯一能得到伦理学辩护的对患者隐私泄露情况，是如果继续保护患者的隐私，会给患者自己、他人或社会带来的伤害大于放弃隐私给患者带来的伤害（身体、心理、社会适应性、经济上的伤害）。

（翟晓梅；黄石松　审阅）