第一节　高血压的基础知识

一、概述

（一）定义

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压（essential hypertension）和继发性高血压（secondary hypertension）。原发性高血压，又称高血压病，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。

（二）高血压的特点

人群中血压呈连续性正态分布，正常血压和高血压的划分无明确界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。目前，我国采用的血压分类和标准见表3-2-1。高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1～3级。

对于老年高血压患者而言，单纯收缩期高血压是最常见的类型。人群收缩压随年龄增长而增高，而舒张压增长至55岁后逐渐下降。脉压的增加提示中心动脉的硬化以及周围动脉回波速度的增快导致收缩压增高。单纯收缩期高血压常见于老年人和妇女，也是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一。

二、流行病学

高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高，美国黑种人约为白种人的2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增长而升高。高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多。

自1958年起开展的6次全国性调查显示我国高血压患病率和患者数持续增加。《中国心血管病报告（2018）》显示，我国18岁及以上居民的高血压患病率为27.9%，高血压患病率随年龄增加而明显升高，65岁及以上人群的高血压患病率超过50%。

三、并发症及危害

心脑血管疾病在我国居民死亡原因中位列第一，而高血压是心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素。2017年我国因高血压死亡的人数达254万，其中约69%为卒中死亡、54%为缺血性心脏病死亡、41%为其他心血管疾病死亡，另外43%的慢性肾脏病死亡可归因于高血压。还有研究显示高血压是老年性痴呆的高危因素。

四、病因

高血压的主要影响因素包括遗传、年龄、超重/肥胖、高盐摄入、吸烟、过量饮酒、运动量不足、长期精神紧张、空气污染等。个体具有的危险因素越多，程度越严重，血压水平越高，高血压患病风险越大。

（一）遗传因素

高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女发病概率高达46%。约60%高血压患者有高血压家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。

（二）膳食

不健康的饮食习惯是高血压的重要危险因素，高盐、高脂饮食可导致血压升高。目前世界卫生组织推荐量为每人每日食盐摄入量<5.0g。过量饮酒可增加血压升高的风险。

（三）吸烟

吸烟可导致血压升高、心率加快，吸烟者的收缩压和舒张压均明显高于不吸烟者，有高血压家族史、肥胖、血脂异常的吸烟者患高血压的风险更高。

（四）超重/肥胖

正常体重是指体质指数（body mass index，BMI）为 18.5～23.9［BMI=体重（kg）÷ 身高（m）2］，且男性腰围 <90cm，女性腰围<85cm。BMI平均每增加10，男性收缩压升高17mmHg、女性升高14mmHg。

（五）运动

积极规律的运动可降低高血压的患病风险，改善体质和健康水平。规律的（每周≥3天）、每次持续一段时间的（30～45分钟或以上）中等强度运动可使收缩压下降5～7mmHg，舒张压下降2～10mmHg。

（六）精神心理因素

高血压发病与长期精神紧张、焦虑、高负荷压力等因素显著相关。研究发现，焦虑使高血压患病风险增加约2倍，抑郁使女性高血压患病风险增加约3.5倍。另一方面，高血压患者更容易出现焦虑、抑郁症状。

（七）药物

服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。其他如麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDs）、甘草等也可使血压增高。

（八）睡眠呼吸暂停低通气综合征

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）是指睡眠期反复发作性呼吸暂停。SAHS患者50%有高血压，血压升高程度与SAHS病程和严重程度有关。

五、发病机制

（一）神经机制

大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等，使交感神经系统活性亢进，阻力小动脉收缩增强，血压增高。

（二）肾脏机制

肾性水、钠潴留，增加心排血量，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高。

（三）激素机制

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张Ⅱ受体1（AT₁），使小动脉平滑肌收缩，剌激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。

（四）血管机制

各种因素影响动脉的弹性功能和结构变化，在高血压发病中发挥着重要作用。由于大动脉弹性减退，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。

（五）胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量。胰岛素抵抗所致交感活性亢进使机体产热增加，引起血压升高和血脂代谢障碍。

六、临床表现和并发症

（一）症状

大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，导致诊断延迟，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。

高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外，有些症状可能是降压药的不良反应所致。

（二）体征

高血压体征一般较少。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。应重视的是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音，较常见。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。

（三）并发症

常见并发症有脑血管病，包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作；心力衰竭和冠心病；慢性肾衰竭；主动脉夹层等。

七、辅助检查

心电图、24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。

对怀疑为继发性高血压患者可以选择：动脉造影、肾和肾上腺超声、CT、MRI、睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压患者，进行相应的心、脑和肾检查。

八、实验室检查

血液生化（钠、钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、对怀疑为继发性高血压患者，可以选择：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血肾上腺素及去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺。