第二节　帕金森病的诊断与治疗

一、帕金森病诊断思路

国际运动障碍协会（MDS）最新的诊断标准以及《中国帕金森病的诊断标准（2016年版）》中将帕金森病的特征分解为核心症状、支持标准、警示标准和绝对排除标准，满足必要的条件后即可诊断为临床确诊和临床可能的帕金森病。帕金森病确诊的先决条件是帕金森综合征（Parkinsonism）的诊断。

1.诊断第一步

明确是否为帕金森综合征，符合（1）和（2）两项即可诊断帕金森综合征。

（1）运动迟缓（是确定帕金森综合征必需条件）。

（2）静止性震颤和/或肌强直。

2.诊断第二步

明确帕金森综合征是否由帕金森病引起

（1）符合以下三项可诊断为临床确诊的帕金森病（特异性98%，敏感性60%）

1）排除标准 =0 条。

2）支持标准≥2 条。

3）警示征象 =0 条。

（2）符合以下三项可诊断为临床很可能的帕金森病（特异性88%，敏感性94%）

1）排除标准 =0 条。

2）支持标准条数≥警示征象条数。

3）警示征象≤2 条。

3.支持标准

（1）患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。

1）在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常水平。

2）在没有明确记录的情况下，显著疗效包括症状改善与否与药物剂量相关。可通过客观评分（治疗后UPDRS-III评分改善超过30%）或主观描述（由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变）来确定。存在明确且显著的开/关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。

（2）出现左旋多巴诱导的异动症。

（3）既往或本次检查存在单个肢体的静止性震颤。

（4）嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声（>20mm2），或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。

4.绝对排除标准

患者符合绝对排除标准中的任何一项，即可排除帕金森病诊断。

（1）明确的小脑性共济失调、小脑性步态或者小脑性眼动异常（持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）。

（2）出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。

（3）在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。

（4）发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。

（5）多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。

（6）尽管病情为中等严重程度（即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分），但患者对高剂量（不少于600mg/d）左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。

（7）存在明确的皮质复合感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。

（8）分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。

（9）存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。

5.警示征象

（1）发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。

（2）运动症状或体征在发病后5年或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。

（3）发病后5年内出现延髓功能障碍，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难（需进较软食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食）。

（4）发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。

（5）发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：

1）直立性低血压，即在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病。

2）发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁），且不是简单的功能性尿失禁（如不能及时如厕）。对于男性患者，尿潴留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。

（6）即使发病5年仍不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍（睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍）、自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性直立性低血压）、精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）。

（7）发病3年内由于平衡障碍导致反复跌倒（>1次/年）。

（8）发病10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩

（9）出现其他原因不能解释的锥体束征，表现为锥体束性肌无力或明确的病理反射亢进，排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应（偶发颈椎狭窄等）

（10）起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性

二、鉴别诊断

主要与其他原因引起帕金森综合征的疾病相鉴别

1.继发性帕金森综合征　有明确病因可寻，如感染、中毒、外伤、药物、脑卒中、肝性脑病、甲状旁腺功能异常等。

2.神经系统变性疾病伴发的帕金森综合征　多系统萎缩、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹、额颞叶痴呆、阿尔茨海默病、偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征等。

3.遗传变性性帕金森综合征　亨廷顿病、肝豆状核变性、哈勒沃登-施帕茨病、家族性帕金森综合征伴周围神经病、家族性基底核钙化等。

4.帕金森病早期的震颤要与原发性震颤、甲状腺功能亢进所导致震颤相鉴别。抑郁症患者出现的表情缺乏，运动减少等也需要和帕金森病进行鉴别。

三、帕金森病的治疗

帕金森病的治疗包括药物、外科、中医、康复和心理治疗等。药物治疗是帕金森病全程管理中的首选方法和主要治疗手段，手术治疗是药物治疗的补充。

1.药物治疗药物治疗　原则为小剂量开始、逐渐递增、个体化治疗。

（1）抗胆碱能药：常用药物为苯海索，对震颤和肌僵直症状有一定疗效。剂量为1～2mg，每日3次。禁用于青光眼或前列腺肥大，不主张用于对60岁以上的患者。

（2）金刚烷胺：50～100mg，每日 2～3 次，末次应在 16：00 前服用。

（3）复方左旋多巴：常用药物有美多芭和息宁控释片。美多芭开始剂量可用125mg，每日3次。息宁控释片开始剂量可用125mg，每日3次。效果不满意可根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现不良反应的适宜剂量维持。建议复方左旋多巴单药治疗时剂量不超过400mg/d（以左旋多巴含量计），以免出现运动并发症。

（4）多巴胺受体（dopaminereceptor，DR）激动剂：兴奋多巴胺受体，小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。以下为常用的非麦角类DR激动剂。

1）吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，产生不良反应的患者可改为25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次；有效剂量为每日150mg，分3次口服，最大剂量不超过每日250mg。

2）普拉克索：常释剂的用法：初始剂量为0.125mg，每日3次，每周增加0.125mg，每日3次，一般有效剂量为0.5～0.75mg，最大剂量不超过每日4.5mg。缓释剂的用量与常释剂相同，每日1次服用即可。

3）罗匹尼罗：初始剂量为0.25mg，每日3次，每服用1周后每日增加0.75mg至3.0mg，一般有效剂量为每日3.0～9.0mg，分3次口服，最大剂量为每日24.0mg。

4）罗替高汀贴片：为经皮肤吸收的DR激动剂。初始剂量2mg，贴于皮肤之上，每日1次，1周后，每日增加2mg，达到有效剂量。

（5）单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：代表药物有司来吉兰和雷沙吉兰。司来吉兰2.5～5.0mg，每日1～2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用。雷沙吉兰的用量为1mg，每日1次，晨起服用，胃溃疡者慎用。

（6）儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）：抑制剂恩他卡朋用量为每次100～200mg，与复方左旋多巴同时服用，该药物单用无效。

2.其他治疗疾病晚期可进行外科治疗，如：毁损术（苍白球或丘脑）和脑深部刺激术；中药，针灸以及康复治疗可对症状改善起到一定作用。

3.日常活动训练、优化生活环境以及心理疏导教育均是重要的辅助治疗措施。

四、疾病预后

对于帕金森病，目前尚无治愈方法，在疾病早期患者尚能工作，但疾病晚期往往丧失工作能力。在晚期可因严重肌强直和运动迟缓，导致卧床不起引起肺炎、骨折等并发症而致死。