第二节 碳水化合物
一、背景
碳水化合物（carbohydrate，CHO）是人类膳食中最主要的能量来源，主要分为糖（包括单糖和双糖）、寡糖（又称低聚糖）和多糖（主要包括淀粉和膳食纤维）。糖醇是一类特殊的碳水化合物，具有某些糖的属性，但代谢不依赖胰岛素的作用。
不同类型碳水化合物的吸收速率不同，引起的餐后血糖水平升高的速率也不同，可使用血糖指数（glycemic index，GI）表示食物升高血糖效应与标准食品（通常为葡萄糖）升高血糖效应之比。GI值越高，表明这种食物升高血糖的能力越强。GI与碳水化合物的结构、类型以及食物种类（是否含有膳食纤维、脂肪、蛋白质）、烹调手法等很多因素有关。血糖负荷（glycemic load，GL）同时考虑了GI和碳水化合物摄入量，可用于评价对摄入的碳水化合物的血糖反应，计算方法为：GL＝食物GI×摄入该食物实际可利用碳水化合物的含量。高GI/GL碳水化合物的饮食增加肿瘤发生风险，尤其是肥胖相关的肿瘤[1，2]。低GI/GL的碳水化合物有利于预防慢性病和结肠癌、肺癌、乳腺癌等多种肿瘤[3]。
二、证据
肿瘤患者的代谢特征之一为碳水化合物代谢异常，表现为血糖波动较大、胰岛素抵抗、糖耐量异常等[2]。肿瘤细胞特有的Warburg效应，使得葡萄糖成为肿瘤细胞的优先供能物质，且有特异的乳酸循环代谢路径，机体的能量消耗加大，从而导致肿瘤细胞的增殖和机体营养不良的发生，具体机制尚未明确[4-6]。
由于肿瘤患者常出现全身性炎症、胰岛素抵抗、血糖控制不佳、营养不良，在保证足够的能量提供条件下，应降低肿瘤患者（尤其是存在明确胰岛素抵抗的患者）碳水化合物的供给量，以降低血糖负荷[7，8]。2013年发布的«中国居民膳食营养素参考摄入量»中，推荐正常成人碳水化合物供能比为50%～65%。因此，肿瘤患者摄入的碳水化合物的供能比应低于50%，但最佳比例目前尚未有定论。
细胞实验及动物实验结果提示，采用低碳水化合物/高脂饮食（如生酮饮食）对某些肿瘤（如恶性胶质瘤等）存在潜在的巨大应用价值[9]。ESPEN指南中引用了两篇无对照组的预试验，结果显示生酮饮食对肿瘤产生的效应不显著。因此，该指南指出需要更多临床试验验证其对于肿瘤患者可能带来的益处。此外，也有一些临床研究探索化疗前后进行短期禁食对治疗效果和耐受性的作用[8]。
三、推荐意见
1.在保证能量摄入充足的基础上，推荐肿瘤患者（尤其是存在胰岛素抵抗的患者）适当降低碳水化合物的供能比（低于总能量的50%），以降低血糖负荷。（C）
2.低碳水化合物/高脂肪饮食具有潜在的有助于抑制肿瘤细胞增殖的作用，但目前缺乏充足临床依据。（D）
参考文献
[1]SIERI S，KROGH V，AGNOLI C，et al.Dietary glycemic index and glycemic load and risk of colorectal cancer：Results from the EPIC-Italy study[J].Int J Cancer，2015，136（12）：2923-2931.
[2]MAKAREM N，BANDERA E V，LIN Y，et al.Carbohydrate nutrition and risk of adiposity-related cancers：results from the Framingham Offspring cohort（1991-2013）[J].Br J Nutr，2017，117（11）：1603-1614.
[3]AUGUSTIN L S，KENDALL C W，JENKINS D J，et al.Glycemic index，glycemic load and glycemic response：an International Scientific Consensus Summit from the International Carbohydrate Quality Consortium （ICQC）[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2015，25（9）：795-815.
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[7]KLEMENT R J.Beneficial effects of ketogenic diets for cancer patients：a realist review with focus on evidence and confirmation[J].Med Oncol，2017，34（8）：132.
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[9]MARTUSCELLO R T，VEDAM-Mai V，MCCARTHY D J，et al.A supplemented high-fat low-carbohydrate diet for the treatment of glioblastoma[J].Clin Cancer Res，2016，22（10）：2482-2495.