第四章　营养诊断

第一节　营养不良三级诊断

尽管营养不良是与人类历史一样悠久的疾病，但是，长期以来全世界范围内没有一个通用、公认的营养不良定义、诊断方法与标准。营养不良的定义经历了营养不足、营养不足+营养过剩、宏量营养素不足三个阶段[1]。2015年ESPEN发表专家共识，提出营养紊乱（nutrition disorder）的概念[2]，并将其分为营养不良、微量营养素异常及营养过剩3类，将营养不良局限在能量及宏量营养素不足，即蛋白-能量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。营养不良的这个定义使得营养不良的诊断变得清晰、简便，习惯上营养不良的诊断为二级诊断，即营养筛查（第一级诊断）与营养评估（第二级诊断）。由于营养不良是一种全身性疾病，严重营养不良时几乎影响所有的器官与系统，甚至包括心理、灵性及社会角色，传统的二级诊断难以评估营养不良的全部严重后果，而且营养不良的部分后果如心理障碍、不孕不育、精神异常已经超出了营养评估的定义与范畴，因而在营养评估后需要进一步的综合评价，即第三级诊断[3]。肿瘤营养不良具有显著区别于良性疾病营养不良的特征，如代谢水平升高、心理及生理应激、慢性炎症、代谢紊乱、骨骼肌丢失，因而更加需要第三级诊断。2015年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出营养不良的三级诊断后（图4-1），得到了社会各界的热烈反应和高度认同，不仅论文被广泛引用，而且被纳入«国民营养计划»，成为国家政策。

一、第一级诊断——营养筛查

WHO将筛查定义为：采用简便的手段，在健康人群中发现有疾病而没有症状的患者[4]。Kondrup J等[5]人认为营养筛查（nutritional screening）是一个在全部患者中，快速识别需要营养支持的患者的过程。营养筛查是营养诊断的第一步，也是最基本的一步，是所有入院患者都应该经历的过程[6]。我国很多医院已经将营养筛查量表嵌入His系统。

（一）内容

营养筛查的内容包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查三方面。

1.营养风险筛查

ESPEN等[5]将营养风险（nutrition risk）定义为现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险，而不是指出现营养不良的风险，与营养不良风险（risk of malnutrition）是不同的概念。不过，更多的专家及组织认为营养风险就是营养不良风险，ESPEN内部也有不同解释。

2.营养不良风险筛查

美国营养和饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）及ASPEN[7，8]认为，营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足或营养不足风险。

3.营养不良筛查

直接筛查有无营养不良，通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。

（二）方法

营养筛查的方法非常多，有量表法及计算法。

1.营养风险筛查

ESPEN[5]及CSPEN[9]推荐采用NRS 2002筛查患者的营养风险，其适用对象为一般成年住院患者。

2.营养不良风险筛查

一般患者首选MUST或MST，老年患者可首选MNA-SF，此外，还有多种营养风险计算法。

3.营养不良筛查

方法有多种，其中以理想体重及BMI较为常用，具体如下：①理想体重法：实际体重为理想体重的90%～109%为适宜，80%～89%为轻度营养不良，70%～79%为中度营养不良，60%～69%为重度营养不良。②BMI法：不同种族、不同地区BMI标准不尽一致，中国标准如下：BMI<18.5为低体重（营养不良），18.5～23.99为正常，24～27.99为超重，≥28为肥胖。

（三）适用对象、实施时机与实施人员

1.适用对象

所有患者

2.实施时机

在入院后24小时内[10]。

3.实施人员

住院患者由办理入院手续的护士实施，门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施[5]。

（四）注意事项

1.方法选择

采用上述方法中的任何一种均可。

2.后续处理

对营养筛查阴性的患者，在一个治疗疗程结束后，再次进行营养筛查；对营养筛查阳性的患者，应该进行营养评估，同时制订营养治疗计划或者进行营养教育。一般认为，营养风险的存在提示需要制订营养治疗计划，但并非立即实施营养治疗的适应证，是否需要以及如何实施营养治疗应该进行进一步的营养评估。但是，我国目前已经将营养筛查阳性（营养不良风险）列为肠外肠内营养制剂使用及医疗保险支付的前提条件。

二、第二级诊断——营养评估

Kondrup J等[5]人将营养评估（nutritional assessment）定义为对少数有代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者，制订个体化营养治疗方案的过程。

（一）内容

通过营养评估发现有无营养不良并判断营养不良的严重程度。

（二）方法

包括营养评估量表、膳食调查、人体学测量及能量需求估算。营养评估量表非常多，临床上以SGA、PG-SGA、MNA最为常用。最近，国际上又推出了一种新的营养评估方法——GLIM标准[11，12]。膳食调查、人体学测量是经典的营养评估方法。

1.评估量表

SGA是20世纪80年代初期建立的通用营养状况评估工具[13]，是营养评估的金标准，广泛适用于门诊及住院、不同疾病及不同年龄患者的营养状况评估，其信度和效度已经得到大量检验。

PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的营养评估首选方法[14]，得到ADA等学会的大力推荐[15，16]，目前已经成为我国卫生行业标准，并颁布实施[17]。定量评估是它的最大亮点。

MNA是专门为老人开发的营养筛查与评估工具[18]，第一步为营养筛查，第二步为营养评估。MNA比SGA更适合于65岁以上老人，主要用于社区居民，也适用于住院患者及家庭照护患者。

GLIM是欧洲、美国、亚洲及拉丁美洲肠外肠内营养学会牵头联合制订的一种通用型营养评估工具[11，12，19]，评估内容较少，因而更加简便，适用于一般住院患者，目前正在接受多方面的研究与验证。

2.膳食调查

具体方法很多，以膳食调查软件及24小时回顾法较为常用，通过膳食调查计算患者每天的能量及各营养素摄入，可以了解患者营养不良的原因及营养不良的类型（能量缺乏型、蛋白质缺乏型及混合型）。膳食调查软件的开发使膳食调查变得更加容易、更加准确。

3.人体学测量

包括身高，体重，BMI，非利手上臂中点周径、上臂肌肉周径、三头肌皮褶厚度，双小腿最大周径。

4.能量需求估算

包括静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）、基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）、总能量消耗（total daily energy expenditure，TEE），REE 常用拇指法则或公式法计算，后者以Harris-Benedict方程式最为经典，目前推荐The Mifflin-St Jeor公式[20]。

（三）适用对象、实施时机与实施人员

1.适用对象

对营养筛查阳性的患者，应该进行第二级诊断，即营养评估；对特殊患者如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁），无论其第一级诊断（营养筛查）结果如何（即使为阴性），均应该常规进行营养评估，因为营养筛查对这些人群有较高的假阴性。

2.实施时机

应该在患者入院后48小时内完成。

3.实施人员

由营养专业人员（营养护士、营养师或医师）实施。

（四）注意事项

1.方法选择

对不同人群实施营养评估时应该选择不同的方法。SGA、GLIM是通用型营养评估工具，适用于一般住院患者；肿瘤患者优先选择PG-SGA；65岁以上非肿瘤老人优先选择NMA。

2.后续处理

通过营养评估将患者分为无营养不良、营养不良两类。无营养不良的患者无需营养干预。对营养不良的患者，应该进行严重程度分级，实施进一步的综合评价，或者同时实施营养治疗，营养治疗应该遵循五阶梯治疗模式[21]。无论无营养不良、还是营养不良患者，在原发病一个治疗疗程结束后，均应该再次进行营养评估。

三、第三级诊断——综合评价

通过营养评估，患者的营养不良及其严重程度已经明确，临床上为了进一步了解营养不良的原因、类型及后果，需要对患者实施进一步的第三级诊断，即综合评价（comprehensive investigation）。通过病史、查体、实验室及器械检查对导致营养不良的原因（原发病）进行分析，从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度对营养不良的类型进行分析，从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析，这些措施统称为综合评价。

综合评价与营养评估的重要区别在于：①根据营养评估的定义与范畴，营养评估仅限于调查营养相关状况；综合评价内容更广，需要调查应激程度、炎症反应、代谢水平、器官功能、人体组成、心理状况等身体全面情况；②营养评估主要明确有无营养不良及其严重程度，目的在于确立营养不良的诊断，确定患者是否有营养治疗的适应证及其方法选择；综合评价重点在于了解营养不良对机体的影响，目的在于确定是否需要综合治疗及其方案。

（一）内容

综合评价的内容包括能耗水平、应激程度、炎症水平、代谢改变、免疫功能、器官功能、人体组成、心理状况等方面。通过多维度分析，将营养不良的原因分为摄入减少、吸收障碍、需求增加、消耗升高4类。将营养不良的类型分为单纯性营养不良、复杂性营养不良两型，REE/BEE比值、血糖、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）及乳酸任何一项升高为复杂性营养不良，全部正常为单纯性营养不良。从人体组成、身体活动能力、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析（图4-2），从而指导临床治疗。

（二）方法

综合评价的方法仍然是一般疾病诊断中常用的手段如病史采集、体格/体能检查、实验室检查、器械检查，但是重点关注营养相关问题。

1.病史采集

（1）现病史及既往史：

与其他疾病的诊断一样，但是应该重点关注营养相关病史，如摄食量变化、消化道症状及体重变化等。

（2）健康状况自我评分：

营养状况与健康状况密切相关，常用卡氏体力状况（Karnofsky performance status，KPS）评分，重点询问能否进行正常活动、身体有无不适、生活能否自理。

（3）生活质量评估：

营养不良严重降低健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQoL）[22]，HRQoL常用EQ-5D，肿瘤患者常用QLQ C30。同时计算出质量调整生命年或残疾调整生命年。

（4）　心理调查：

严重营养不良有严重的精神及心理影响，患者常常合并心理障碍，以抑郁多见，老人可能表现为认知障碍[23]。心理评估工具常用医院焦虑抑郁量表[24]、患者健康问卷[25]等。

2.体格和体能检查

营养状况不仅影响身体组成与体型，还影响生理结构与功能，营养不良第三级诊断时不仅要进行体格检查，还要进行体能测定。

（1）体格检查：

特别注意肌肉、脂肪及水肿，采用SGA或PG-SGA进行营养评估时，可以获得上述资料。

（2）体能测定：

方法有平衡试验、4m定时行走试验、计时起坐试验、6min步行试验及爬楼试验等[26]，实际工作中选择任何一种均可，起坐试验可以较好地反映下肢功能，握力不能准确反映营养状况[27]。

3.实验室检查

（1）血液学基础：

血常规、电解质、葡萄糖、微量元素等，血糖升高除外糖尿病后，常常提示应激反应，淋巴细胞数量反映营养及免疫状况。

（2）炎症水平：

TNFα、IL-1、IL-6、C反应蛋白、硫代巴比妥酸反应产物及超氧化物歧化酶等，上述参数升高提示炎症反应。比较研究发现，C反应蛋白升高比白蛋白降低对肿瘤患者预后的预测作用更大[28]。

（3）营养组合：

白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄素结合蛋白等。根据C反应蛋白及白蛋白结果，可以获得格拉斯哥预后评分及改良格拉斯哥预后评分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）[28，29]（表 4-1，表 4-2），2 分提示预后不良[30]，需要代谢调节及综合治疗。

（4）激素水平：

皮质醇（糖皮质激素）、胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺等，上述参数升高提示应激反应。

（5）重要器官功能：

肝功能、肾功能、血脂、肠黏膜屏障功能（二胺氧化酶、D-乳酸）等。

（6）代谢因子及产物：

蛋白水解诱导因子、脂肪动员因子、游离脂肪酸、葡萄糖及乳酸，分别判断蛋白质、脂肪及葡萄糖的代谢情况。

4.器械检查

（1）　代谢测定：

具体方法有量热计直接测量法、代谢车间接测热法，将REE/BEE比值<90%、90%～110%、>110%分别定义为低能量消耗（低代谢）、正常能量消耗（正常代谢）、高能量消耗（高代谢）。

（2）人体成分分析：

常用方法有BIA、双能X射线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）、MRI、CT、B 超。 BIA 操作简便，可以了解脂肪量、体脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率、相位角、内脏脂肪等级、体型等。CT第三腰椎肌肉面积测量是诊断肌肉减少症的金标准。实际工作中根据临床需要选择不同的方法。

（3）PET-CT：

根据葡萄糖的摄取情况（SUV值），了解机体器官、组织及病灶的代谢水平。由于价格昂贵，其应用受到限制。部分分化良好的恶性肿瘤如甲状腺乳头状癌SUV值可以不高。治疗后的SUV升高或下降提示细胞代谢活性增强或抑制。

（三）适用对象、实施时机与实施人员

1.适用对象

所有营养不良患者都应该进行综合评价。但是，出于卫生经济学及成本-效益因素考虑，轻、中度营养不良患者可不常规进行综合评价，重度营养不良患者应该常规实施综合评价。

2.实施时机

一般来说，应该在入院后72小时内完成。

3.实施人员

由不同学科人员实施。

（四）注意事项

1.方法选择

进行综合评价时，应该充分考虑病情特点、医院条件及患者经济能力，因地制宜、因人制宜、因病制宜，选择合适的个体化综合评价方案。

2.后续处理

综合评价异常的患者，要实施综合治疗，包括营养教育、人工营养、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导甚至药物治疗等。此时，常规的营养补充力不从心，而免疫营养、代谢调节治疗、精准或靶向营养治疗恰逢其时。

无论综合评价正常与否，在原发病一个治疗疗程结束后，均应该再次进行综合评价。

四、小结

营养不良的三级诊断是一个由浅到深的连续过程，由简单到复杂的发展过程，是一个集成创新的营养不良诊断方法。营养筛查、营养评估与综合评价既相互区别又密切联系，三者构成营养不良临床诊断的一个有机系统（表4-3）。

ESPEN 2017年发布肿瘤相关性营养不良防治指南，提出了三条重要原则[31]：①无论患者的BMI及体重变化如何，在肿瘤治疗早期，常规筛查所有肿瘤患者是否存在营养风险；②扩展营养相关评估，包括厌食评价、人体成分分析、炎症指标、REE和身体功能；③采用多模态个体化营养干预，包括增加营养摄入、降低炎症反应和高代谢应激、增加体力活动。第二条的拓展营养评估即是本文的第三级诊断——综合评价。

营养不良的三级诊断与营养不良的治疗密切相关。第一级诊断在于发现风险，是早期，患者此时可能只需要营养教育，不需要人工营养；第二级诊断是发现营养不良，是中期，患者此时可能只需要人工营养；第三级诊断是营养不良严重阶段，已经影响了器官功能，此时常常需要综合治疗，而不仅是营养补充的问题。

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