二、高原战术区战伤救治任务
战术环境除了受伤地点,还包括伤员到达前线手术队、野战医院等医疗机构之前的任何地点,如受伤现场、伤员收集点、营援助站等。在战术环境中,由作战人员、卫生员和军医承担自救、互救和急救任务,包括火线、非火线救治和后送。
(一)火线战伤救治任务
由于救治条件有限,受伤士兵应尽快转移到最近的掩体内,避免进一步受伤。在将伤员转移到掩体之前,不进行任何气道干预措施。交火地带救治时,卫生员需要考虑的因素包括:①根据需要进行火力回击,包括伤员,避免自己中弹或进一步受伤;②控制出血,对肢体出血应用止血带控制出血,防止危及生命的失血发生;③对不适用止血带的外部危及生命出血推荐应用止血纱布控制出血,交界部位出血需用手压迫或用专门制作的压迫止血装置。
(二)非火线战伤救治任务
非交火地带救治时卫生员有更多的时间处理伤员伤情,救治的环境比交火地带更安全、从容,对有望继续归队参与战斗的伤员进行伤口快速处理;如果爆炸伤或穿透伤伤员没有心搏、呼吸或其他生命体征,则不对其进行心肺复苏。不威胁生命的伤不处理,避免浪费时间。确实有效地处理致命性大出血是这个阶段的首要任务,首先检查并调整火线上匆忙绑扎的止血带,确实止血;对躯干肢体交界部位的出血,有条件时采用交界部位止血装置止血;不能采用止血带止血的外出血,可以采用止血纱布填塞、加压包扎等方法止血。伤员尽量取复苏体位,保持呼吸道通畅。评估伤员的循环功能,伤员清醒、桡动脉有搏动则不输液;若不能扪及桡动脉搏动,则有条件时应建立输液通道,输注有限的晶体液、胶体液,但不推荐通过液体复苏使血压迅速恢复正常,以避免延长战术区停滞时间,避免破坏新形成的血凝块、增加出血和影响救治结果,但应注意避免颅脑战伤伤员低血压和缺氧。考虑张力性气胸者应用胸腔穿刺针减压,用敷料覆盖胸部开放伤;包扎伤口;简单固定骨折;对脑膨出、肠脱出、眼球脱出伤员进行局部保护性包扎;搬运伤员至安全区;静脉输注或肌内注射吗啡,或经口给予芬太尼枸橼酸盐黏膜剂等快速有效镇痛;应用氟喹诺酮类、厄他培南或头孢替坦等抗生素,减少伤口感染的发生;应用氨甲环酸减少出血;采取保暖措施保持伤员体温。
(三)前线医疗后送
由装甲救护车、直升机等实施陆地和空中医疗前线医疗后送、途中救治和监护,重点完成以下任务。
1.气道管理
气道是后送途中救治最重要的关注点之一。遵从战术战伤救治阶段同样的原则,优先选择保持合理体位(包括复苏体位)和使用鼻咽通气管。后送途中关键是受伤气道的管理,如果有相应的设备和专业的救援人员,根据伤情可建立一个更确定的气道,如环甲膜切开或气管插管。
2.呼吸功能维护
对高原伤员的呼吸功能维护至关重要,同样延续战术战伤救治阶段的呼吸管理策略,包括继续用敷料覆盖胸部开放伤,检查有无张力性气胸,采用针刺减压处理气胸。可根据需要和条件考虑给予以下处置:①胸腔闭式引流术:张力性气胸经针刺减压没有明显改善的,应考虑安置胸腔闭式引流。如果预计后送时间较长,即使针刺减压有效,气胸伤员也应安置胸腔闭式引流。②吸氧:后送平台多数携带有氧气,对于伤情严重的伤员应该给予吸氧,特别是脉搏氧饱和度监测提示低氧饱和度、颅脑损伤等致意识丧失、休克、高海拔环境等情况时。
3.循环功能维护
根据意识状态和桡动脉搏动评估循环功能。以下情况应考虑存在休克:①非颅脑损伤或药物引起的意识丧失,或意识不清、嗜睡等;②桡动脉搏动虚弱或消失,皮肤苍白或发绀,末端肢体湿冷,毛细血管充盈时间≥2秒。
应尽快判断是否存在危及生命的大出血:①可同步通过问、看、摸等方式,仔细检查躯干和四肢有无大出血,避免遗漏出血伤口;②若发现有伤口大出血,立即停止检查,快速采取止血措施。根据需要使用止血带或骨盆带,但是一旦止血可以通过其他方式控制,或伤员的失血性休克已经得到有效复苏,应该停用止血带。
在医疗后送阶段,救护车、直升机等转运平台通常具备足够的液体、输注装置和医护人员等,从而改善液体复苏能力。低血压伤员的途中干预包括建立新的静脉或骨内输液通道、安置新的止血带、液体复苏、输血、血管活性药物应用、更换敷料或应用止血敷料、骨盆带和心肺复苏。后送伤员中后送环境下监测设备可以更好地了解伤员的容量状态,指导复苏工作。对颅脑损伤伤员复苏应维持收缩压至少12kPa(90mmHg)。如果有指征和条件,失血伤员可输注红细胞悬液或血浆,有助于恢复血液携氧能力和凝血功能。
骨盆带、充气式抗休克服、交界部位止血装置、腹部约束压迫装置等笨重、难以携带,但在后送转运平台上如果具备,则对有使用指征的伤员应立即使用,有助于控制交界部位出血、稳定骨盆骨折、控制骨盆和约束腹部减缓腹腔内出血。
4.预防低体温
高原医疗后送阶段预防低体温显得尤为重要,继续执行战术战伤救治阶段预防低体温的原则,包括尽量减少伤员身体暴露,更换湿衣服,利用热反射保温毯或其他保温材料包裹伤员。采用直升机后送转运伤员时,如果机舱门是持续打开的,注意避免因伤员吹风导致体热丧失。如果有液体加热装置,则所有经静脉输入的液体都应加温。
5.重症监护
救护车、直升机等后送平台上,人工观察和监测伤员情况的能力受到很大的限制和影响,但可借助监护电子设备等持续监测血压、心率、脉搏氧饱和度。必要时可经骨内输液装置维持输液。给予镇痛药物和抗生素,继续记录所有的救治过程,这些信息随伤员一起送至下一阶梯的医疗机构。