第三章 临床检验定量测定项目性能规范的研究
作为临床实验室质量管理中不可或缺的重要部分，质量规范及其设定方法的研究一直备受关注。20世纪50年代，美国的临床实验室开始逐渐使用自动化仪器进行检测，如何了解仪器的分析性能并且判断其是否可接受成为检验专家们需要考虑的重要问题。1974年，Westgard博士开始针对该问题进行系统的研究，并提出评价分析方法性能的基本思路和做法。他利用不精密度（imprecision）和偏倚（bias）的线性相加获得总误差（total error，TE），若TE≤允许总误差（allowable total error，TEa），则认为分析方法的性能是可接受的。这一评价方法为后续几十年质量规范的研究奠定了重要的基础。1999年4月，国际临床化学和检验医学联合会（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）、国际理论和应用化学联合会（International Union for Pure and Applied Chemistry，IUPAC）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在瑞典斯德哥尔摩举行主题为“设定检验医学全球分析质量规范的策略”的会议，来自全球的上百位检验医学专家进行了积极的发言与讨论，最终提出了设定质量规范的斯德哥尔摩等级层次。2014年11月，欧洲临床化学和检验医学联合会（European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，EFLM）、米兰大学检验医学计量溯源中心（Centre for Metrological Traceability in Laboratory Medicine，CIRME）和欧洲联合研究中心委员会参考物质和测量研究院（Institute for Reference Materials and Measurements，IRMM）共同合作，在意大利米兰召开了关于“在斯德哥尔摩会议15年之后规定分析性能规范”的第1次战略性会议。在该会议上，来自全球的检验专家以斯德哥尔摩等级层次为基础，再次展开研究与讨论，将原有的5个等级简化为现有的3个等级。同时，米兰会议还将质量规范的研究从检验中过程扩展到检验之外过程，并针对检验中过程的性能，将其相应的质量规范明确地统称为分析性能规范（analytical performance specif i cation，APS）或性能规范（performance specif i cation）。检验之外过程的性能评价则通过建立质量指标（quality indicator，QI）来进行，并且依然使用质量规范这一名词。随着研究的深入，名词术语的使用从过去的五花八门，如质量目标（quality goals）、质量标准（quality standards）、分析目标（analytical goals）、分析质量要求（analytical quality requirement）、分析性能目标（analytical performance goals）等，逐渐发展成当前的统一术语——质量规范和性能规范。
关于检验中过程性能规范的研究，首先必须明确三个最基本且最重要的性能特征（performance characteristics）：①精密度（precision），是在规定条件下对同一或类似被测对象重复测量所得示值或测得值间的一致程度（JJF 1001-2011），通常以不精密度（imprecision）的形式表示，如标准差（standard deviation，s）或者变异系数（coeff i cient of variation，CV）；②正确度（trueness），系统测量误差的估计值（JJF 1001-2011），通常以偏倚（bias）的形式表示；③准确度（accuracy），是被测量的测得值与其真值间的一致程度（JJF 1001-2011），通常以误差的形式表示，随机误差和系统误差等各误差分量相加可以获得总误差（total error，TE）。TE最常用的计算方式是不精密度和偏倚的线性相加（TE=|bias|+z×CV）。通过计算，分析方法的准确度可由精密度和正确度来表征。为了保证临床实验室全面质量管理体系的质量，分析方法的每一个性能特征都应该设有合理的性能规范。换言之，临床实验室必须为不精密度、偏倚和TE设定相应性能规范，即允许不精密度（允许CV）、允许偏倚（允许bias）和允许总误差（TEa）。
三十多年来，随着我国室间质量评价（external quality assessment，EQA）计划的不断深入开展和优化进步，全国各地各级医院实验室日趋掌握了EQA可接受性能准则的概念和用法；室内质量控制（internal quality control，IQC）数据回报和正确度验证计划的开展也使不精密度和偏倚成为临床实验室质量管理的关注点。检验中过程的性能规范也因此取得了一些研究进展。2006年，原卫生部临床检验中心接受国家卫生部的委托，起草并发布了中华人民共和国国家标准GB/T 20470-2006《临床实验室室间质量评价要求》。2012年，我中心与其他单位共同合作，起草了中华人民共和国卫生行业标准WS/T 403-2012《临床生物化学检验常规项目分析质量指标》和WS/T 406-2012《临床血液学检验常规项目分析质量要求》。这3个标准不仅对性能规范研究所涉及的精密度、正确度等重要概念作出详细明确的解释说明，还提供了我国EQA计划部分检验项目的可接受性能准则（EQA计划中的评价标准是不断更新的，此标准中提供的仅是符合当时检验水平的TEa）和34项临床检验常规重要定量测定项目的允许CV、允许bias和TEa（包括临床化学23项、临床血液学11项）。
为了全面深入地了解更多临床检验常规定量项目的性能规范，帮助临床实验室选择和设定合理的性能规范，本研究针对我国EQA计划中11个专业的68个常规检验项目进行研究。根据米兰会议3个等级的性能规范设定方法，分别是：基于分析性能对临床结果的影响、基于被测量的生物学变异（biological variation，BV）数据和基于当前技术水平而设定性能规范，分析待研究项目的EQA和IQC数据，推导出符合我国当前检验水平的TEa和允许CV，并通过公式进一步计算获得允许bias。另外，本研究于2016年面向全国医学实验室展开调查，收集我国临床实验室在常规定量项目的检测中自行设定的允许CV和允许bias；同时还收集了各检验项目常用试剂厂商说明书中的允许CV和允许bias；并通过与推导出的允许CV和允许bias进行比较，了解我国临床实验室性能规范的设定情况以及常用试剂的性能。图3-1是本研究具体的技术路线。
图3-1 本研究的技术路线