上篇 总论
第一章 临床营养治疗概述
第一节 临床营养治疗的发展
20世纪60年代末，肠外营养（parenteral nutrition，PN）与肠内营养（enteral nutrition，EN）开始应用于临床，取得了明显效果，使许多患者得到康复。与此同时，临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。营养支持（nutrition support）一词最先由Dudrick等于1969年在其标志性论文中以标题形式提出，一直沿用至今。经过半个世纪的发展，临床营养不仅只是提供“支持”的手段，其早已成为现代临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。2009年，美国肠外肠内营养学会（American Society of Parenteml and Enteral Nutrition，ASPEN）在其出版的营养指南中正式以标题的形式提出营养支持疗法（nutrition support therapy）。2017年ASPEN在其新的营养指南更新时，标题及正文中均以营养治疗（nutrition therapy）形式提出。同样欧洲临床营养和代谢学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）在其最新几个指南的关键词和全文中亦使用nutrition therapy。营养治疗包含经口营养补充、肠内营养和肠外营养3种支持治疗。后两者通常被称为人工营养，目前人们更倾向于用营养支持治疗代替人工营养。50余年来，人们对临床营养治疗的认识逐渐提高，逐步深入，不断发展。
一、营养输注途径的改变
无论是危重症患者，还是择期手术患者，选择EN还是PN，是临床营养诞生之日起就一直探讨的问题。自20世纪70年代PN应用到临床后，一般因胃肠道不能进食患者的营养问题，都能得到满意的解决。但腔静脉置管造成腔静脉损害，有增加感染和脓毒症的风险。20世纪80年代后期，对肠功能的认识有了转折性的改变，认识到它具有的屏障功能及其对人体的重要性，还认识到肠内营养对维护肠黏膜的生长和增殖都具有特殊性。目前，营养治疗的模式从单一的PN或EN趋向于向PN联合EN的方式转变。
EN因具有符合生理状态，维护肠屏障功能和免疫功能等重要作用，为首选的临床营养治疗方式。EN管饲途径有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃或空肠造瘘等多种，具体投给途径的选择应根据患者疾病状况、喂养时间、胃肠道功能等进行选择。鼻胃管是初始最常用的标准的肠内营养管饲途径。对于应用促胃肠动力药仍不能耐受经鼻胃管喂养或存在高误吸风险的患者，可以考虑幽门后喂养，通常采用空肠置管。在接受了腹部外科手术需要进行肠内营养的患者中，可术中预防性空肠造口，术前预置或术中留置经鼻的空肠饲养管等。对于胃动力障碍或上消化道并发症的患者可以考虑术后在内镜辅助下或X线下导丝引导的鼻空肠管的放置。但这些技术实施的时机与对象均值得进一步细化和探讨。
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（port）。置管方式的选择需综合考虑患者的病情、血管条件、输注天数、操作者资质和营养液渗透压等。
PN是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。经肠外途径提供部分营养素的营养支持方式称为部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），也称为补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。TPN指全部营养从肠外供给。SPN指EN不足时，部分能量和蛋白质需求由PN来补充的混合营养治疗方式。其优点是在EN维护肠屏障功能的基础上，通过PN满足患者对能量和蛋白质的需求。合理的SPN给予时机应根据患者的营养风险大小决定。对于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高风险患者，如果EN在48～72小时内无法达到目标能量及蛋白质需要量的60%时，推荐早期给予SPN。而对于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低营养风险患者，如果EN未能达到目标能量及蛋白质需要量的60%超过7天，才启动SPN治疗。SPN治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，应逐步增加EN的量，同时逐渐减少PN用量，逐步撤出SPN。当然，对于肠道功能衰竭或障碍患者，无法通过EN进行营养治疗者，则应尽早实施PN，其不属于SPN范畴。
二、营养制剂的发展
20世纪30年代，关于蛋白质代谢的研究取得很大的突破，Elman首次将酪蛋白水解物注入人体内获得成功，标志着静脉营养发展到一个新阶段。从20世纪初至今，氨基酸制剂由最初的水解蛋白发展到结晶氨基酸，配方由仅8种必需氨基酸（essential amino acids，EAA）的组成发展到14、17、18甚至20种合理配比的平衡氨基酸，并出现了用于不同疾病状况下的特殊配方的氨基酸制剂，为临床营养治疗提供了多种选择。脂肪乳作为一种重要的肠外营养制剂，历经半个多世纪的发展，已有大量产品涌现。营养型脂肪乳可分为3代，第1代为长链（long chain triglyceride，LCT）脂肪乳，指采用长链脂肪酸甘油酯（常用大豆油）作为油相制备得到的脂肪乳剂。长链脂肪酸一般含碳原子数为14～24。第2代主要包括中/长链（MCT/LCT）脂肪乳、结构（STG）脂肪乳和橄榄油（OO）脂肪乳。第3代则出现了以鱼油作为油相制备得到的鱼油（FO）脂肪乳和混合型（LCT/MCT/OO/FO）脂肪乳、复合脂溶性维生素脂肪乳等。随着临床的应用和认识的深入，未来可能有更多的油相种类，如沙棘籽油、紫苏子油等，出现在脂肪乳制剂中。此外，随着包装技术的发展，出现了脂肪乳/氨基酸/葡萄糖复合型的三腔袋产品，为临床给药带来了更大的便利。
随着对肠内营养研究的深入，近年来开始强调特异性营养物质及其营养效率。大多数文献报道对免疫营养制剂持肯定态度，但是也有研究认为免疫营养制剂对患者的预后无明显影响，甚至有些研究认为某些免疫营养制剂如精氨酸可增加病死率。多年来的大量研究发现，谷氨酰胺有促进肠黏膜增殖，为白细胞提供能源底物的作用。如2018年ESPEN重症营养指南推荐烧伤（>20%）和重症创伤患者予以补充谷氨酰胺，而富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油则有下调过度炎性反应的作用。但是，近来也有临床多中心研究在质疑谷氨酰胺的作用。目前，仍存在较多争议与问题，如何个体化选择各种免疫营养素的组合和剂量、免疫营养治疗的最佳时机、生态免疫营养中微生态制剂的选择等，需要进一步研究。
三、肠内肠外营养新理念、新概念的提出
能量的供给由20世纪70年代前的加倍给予机体的需要量到正常量，甚至在高度应激时低于正常量。愈发重视氮的供给，非蛋白质能量与氮的比例由150∶1降至或低于100∶1。过去认为充足的蛋白质供应量是1.2～1.5g/（kg•d），最近研究结果推荐供应量是1.5～2.0g/（kg•d）尤其手术创伤大的患者。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念由Kehlet和Wilmore共同提出，重在强调康复治疗，不仅仅是速度。营养不良或营养风险将影响外科手术患者的临床结局。对营养不良的患者如不加干预，实现ERAS的某些优化措施则有困难。临床营养应贯穿整个围术期，它不但能治疗已出现的营养不良，还能预防可能发生的营养风险，减少炎性介质，降低患者的应激反应，促进患者的康复。需要指出的是，循证医学中有关ERAS的高质量研究多是选择一些可比性强的均一对象，去除了各种慢性器官功能不全、糖尿病和营养不良等临床高危患者，而这些患者正是临床营养治疗所要关心的人群。对这类患者强行推广ERAS的某些优化措施则有风险，因此，对该类患者术前进行营养治疗成为一个值得重视和研究的问题。“术前预康复”可能是解决这类患者术后快速康复、值得推广研究的重要策略。通过术前营养治疗和功能锻炼，尽可能地逆转能量与蛋白质的不足，是促进患者加速康复、事半功倍的必要措施。对于有重度营养风险的患者，包括癌症手术患者，推荐术前接受7～14天的营养治疗。
临床营养的基础理论与应用技术也还未达到完善的程度，营养制剂的种类与配方也都在改变，免疫营养制剂的应用仍存在较多争议与问题，新的理论与策略不断涌现，这些均是进一步努力的方向。