第二节　营养风险筛查

营养风险是指因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症等）发生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险，需用营养风险筛查工具进行筛查。营养不良是由于摄入不足或利用障碍引起的能量或营养素缺乏的状态，进而引起机体成分改变，生理和精神功能下降，导致不良临床结局。经由营养不良评定可以确定。根据营养不良评定可以将营养不良分为4种类型：由饥饿引起的原发性营养不足，可以作为独立的疾病诊断；由于各种疾病或治疗引起的继发性营养不足，作为疾病的并发症诊断及处理；年龄相关营养不足，包括肌肉减少症和衰弱；以上原因的不同组合引起的混合型。营养筛查是应用量表化的工具初步判断患者营养状态的过程，是进行营养治疗的第一步。目的在于确定患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险，以进一步进行营养不良评定或制定营养治疗计划。

国内外指南推荐的规范化营养治疗疗法步骤包括营养筛查、营养评定、营养干预及监测。其中营养筛查是第一步，营养筛查包括营养风险筛查和营养不良风险的筛查。不同筛查工具所得出的“风险”不同，需要选择合适的筛查工具。常用工具包括用来确定营养风险的营养风险筛查2002（NRS 2002），用来确定营养不良风险的营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和微营养评定简表（mini nutritional assessment，MNA）。不同的工具结论不同，2016年ASPEN重症患者营养治疗指南和美国胃肠病协会成人营养治疗指南均指出在众多的筛查工具中，NRS2002同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是推荐的筛查工具。NRS2002也被中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）和ESPEN多个指南及共识推荐。NRS 2002得出的营养风险与患者的临床结局相关，具有循证医学基础，并且在回顾性和前瞻性临床研究中得到验证，是目前很多指南推荐的首选的筛查工具。其他工具所得结论为发生营养不良的风险。

营养风险的概念在2002年由欧洲学者提出，指出营养风险是因营养因素对患者临床结局，包括感染相关并发症及住院日等发生负面影响的风险，不仅是发生营养不良的风险。ESPEN对营养风险定义为现存在或潜在营养和代谢状况所导致的疾病或手术后可能出现相关的临床结局，建议常规进行营养风险筛查。

1.NRS2002营养风险筛查

用来检测患者是否存在营养不良及发展为营养不良的风险，以决定是否需要制定和实施肠外或肠内营养治疗。若不能确定患者是否存在营养风险时或患者存在营养风险但不能实施营养，需进一步营养评估。通过对存在营养风险或营养不良的患者进行营养治疗可改善临床结局、缩短住院时间，而不恰当的营养治疗，可导致不良后果。

NRS2002法包括四个方面：人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。评分分三部分：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分（若患者≥70岁，加1分），各部分评分之和为总评分。总评分为0～7分。若NRS2002的评分≥3分，表示患者存在营养不良风险。该法突出的优点在于能预测营养不良的风险，并可前瞻性地动态判断患者营养状态变化，便于及时反馈，为调整营养治疗方案提供证据。是上述其他方法所缺乏的。NRS2002简便、易行，易于医患沟通，患者易于接受，具体见表3-1。

表3-1　NRS2002初步筛查表

注：如果任何一个问题的答案为“是”，则继续用常规筛查表（表3-2）进行常规检查。如果所有问题答案都是“否”，则一周后再次对患者进行筛查、如果患者将进行大手术，则需要考虑预防性的营养干预计划以避免相关的危险状态。

表3-2　NRS2002常规筛查表

注：NRS2002总评分=疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）

NRS2002包含了体重指数，对无法站立或严重腹水患者不适用，降低了实用性。因此，对住院患者在24小时之内用NRS2002进行营养风险评估，同时可用主观全面评价法（SGA）对有营养风险患者的不良临床结果进行预测。

2.主观全面评价法

由Detskyetal在1987年提出并应用，是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具（表3-3）。主要指标包括近2周体重变化、饮食情况、胃肠道症状、活动能力、有无应激反应、肌肉消耗及有无踝水肿。在2006年ESPEN推荐将主观全面评价法应用于肝病患者的综合营养评估，以指导营养治疗干预。主观全面评价法操作简单，应用广泛，但有一定局限性，更多反映疾病状况，而非营养状况；不适用于区分轻度营养不足，侧重反映慢性或已存在的营养不足，不能及时反映患者营养状况的变化。作为主观评估工具，使用者要接受专门培训，作为常规营养筛查工具并不实用。

表3-3　主观全面评定（SGA）筛查的主要内容及评价标准

注：以上8项中有5项及以上属于C级或B级者即可分别被定为中或重度营养不良

3.营养不良通用筛查工具（MUST）

适用于不同医疗机构、不同专业人员使用。主要用于蛋白质能量营养不良及其风险的筛查，包括体重指数，体重减轻者，疾病导致进食量减少的患者。根据总得分分为低风险、中等风险和高风险。其优点在于易使用和快速完成，适用于所有的住院患者，包括卧床无法测量体重者。与其他营养风险筛查工具进行比较，与主观全面评价法和NRS2002有较高的一致性。营养不良通用筛查工具（表3-4）在不同使用者间也具有较高的一致性。

表3-4　营养不良通用筛查工具（MUST）

4.营养风险指数法（NRI）

主要用于腹部大手术及胸外科手术术前患者全肠外营养治疗效果的评价。根据白蛋白浓度，体重减少百分比进行营养风险评估。其敏感性和特异性较好，可预测患者的并发症。计算公式为：NRI=1.519×清蛋白浓度+41.7×目前体重/既往体重。其不足之处为需要根据患者目前和既往体重，若患者疾病原因出现水肿等，则会影响测量结果。应激对白蛋白浓度的影响也使NRI筛查方法应用受到限制。

5.微营养评定简表（MNA）

评定内容为人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定等。对各项评分相加，进行营养不良和营养风险评估。特点为快速、简单、易操作，适应于老年患者的营养评估。可用于有营养不良风险及已发生营养不良的患者。还可用于预测健康结局、病死率、就诊次数和住院费用等。但还需进一步的研究是否能监测患者对治疗的反应及微营养评定简表（表3-5）评分与患者临床结局的关系。

表3-5　MNA营养筛查与评价

续表

筛选总分：

第一部分总分14分，第二部分总分16分，总分30

MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好；总分17～23.9为存在营养不良的危险；总分<17明确为营养不良。