第六节 泻药
便秘是消化系统的常见症状，其中部分是由胃肠道的器质性疾病所致而须进行对因治疗，但有部分病例无明显的病因可究，即所谓功能性者，则须对症处理。另外，泻药还用于涉及胃肠道的各种检查和手术的肠道清洁如钡剂灌肠等。泻药（purgative，cathartic）是一类能增加肠内水分、软化粪便或润滑肠道、促进蠕动、加速排便的药物，临床主要用于治疗功能性便秘。目前临床应用的泻药品种较多，按作用机制分为容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药。
一、容积性泻药
容积性泻药能增加大便量、刺激肠蠕动，从而缓解便秘症状，对于以粪便干结为主者效果较好，但药物一般需要几天才能发挥作用。容积性泻药可用于结肠造口术、回肠造口术、痔疮、肛裂、便秘型肠易激综合征。但必须保证充分的水分摄入，以防肠梗阻的发生。粗加工的麸皮是最好的容积性泻药，可以配合食物或果汁使用。精加工的麦麸虽然口感好，但是吸水性比较差。燕麦麦麸类提取物也可以作为容积性泻药。临床常用药物为欧车前亲水胶。
（一）药理作用
欧车前亲水胶是一种无刺激性的、纯天然的水溶性纤维，为容积性泻药，可在肠道内吸收水分形成黏液团块，进而增加粪便容积，促进肠道蠕动。
（二）药动学
在胃肠道内可将液体吸附到固体部分，使粪便变软而易排出，具有双相调节作用，腹泻时则使水样便减少。
（三）临床应用
1.便秘及相关疾病 功能性便秘、肠易激综合征、憩室病、痔疮、肛裂、肛肠手术及其他外科手术后，维持正常的排便功能。
2.非特异性腹泻。
3.高胆固醇血症。
4.非胰岛素依赖型糖尿病的辅助治疗。
（四）给药方案
口服，成人，一次6g，一日1~3次，以300ml水搅匀后，餐后半小时服用。
（五）不良反应
偶有轻微的腹胀、恶心、便秘、肠绞痛等，从小剂量开始可避免，坚持服用可消失。对车前子过敏者，吸入或摄入本药可能会引起过敏反应。亦有支气管痉挛、鼻炎等变态反应。
（六）相互作用
可降低华法林、水杨酸盐、留钾利尿药等的作用。
（七）注意事项
对本药及欧车前草过敏；原因不明的腹痛、炎症性肠道疾病、肠梗阻、胃肠出血及粪便嵌塞；孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿；长期卧床后或吞咽困难者禁忌。
二、渗透性泻药
本类药物主要通过将身体的水分吸到肠道或防止大便中的水分被吸收来增加肠道中的水分。在使用时需补充水分，以减少渗透性泻药使人体脱水的不良反应。临床常用的有乳果糖、聚乙二醇、盐类泻药（如硫酸镁）。乳果糖是半合成双糖，在胃肠道中不被吸收，导致渗透性腹泻。它可以降低粪便pH，抑制产氨细菌增殖，因而可用于治疗肝性脑病。聚乙二醇是无活性的乙二醇多聚体，在胃肠道中不被吸收，通过增加局部渗透压，使水分保留在结肠肠腔内。盐类泻药如镁盐适于需快速清洁肠道的患者，需保证液体摄入，偶尔使用效果比较好，防止滥用。禁止使用钠盐，因为其可能引起某些敏感患者水钠潴留。
（一）药理作用
硫酸镁以不同的方式给药时其药理作用不同，内服不被吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保有大量水分，刺激肠道蠕动而排便。同时促使肠壁释放胆囊缩素，致泻作用增加；小剂量可使奥迪括约肌松弛，胆囊收缩，增加胆汁引流。
乳果糖口服后在结肠被细菌分解成乳酸，刺激结肠局部渗出，引起粪便容积增加，致肠蠕动而促进排便。乳酸还可抑制结肠对氨的吸收，有降低血氨的作用。
聚乙二醇的作用机制基本上是物理作用，通过增加局部渗透压，使水分保留在结肠腔内，增加肠道内液体的保有量，因而使大便软化和含水量增加，进而促进其在肠道内的推动和排泄。由于聚乙二醇具有很高的分子量，所以不会被吸收，也不会在消化道被分解代谢。与乳果糖类的渗透性泻药不同，它不在肠道内被细菌分解，也不产生有机酸或气体，不改变粪便的酸碱性，对肠道pH没有影响。
（二）药动学
硫酸镁口服后约20%被吸收，并随尿液排出，约1小时发挥作用，疗效维持1~4小时。乳果糖口服不吸收，以原型到达结肠，继而被肠道菌群分解代谢，口服后48小时内起效，在25~50g剂量下可以完全代谢，超过该剂量时则部分以原型排出。聚乙二醇口服在肠道内不吸收或极少吸收。
（三）临床应用
硫酸镁用于急性便秘或排出肠内毒素，也用作驱虫药的导泻。因高渗硫酸镁能刺激十二指肠黏膜，反射性地使胆总管括约肌松弛和胆囊排空而起到利胆作用，可用于阻塞性黄疸、慢性胆囊炎等，外用于十二指肠引流、局部热敷、消炎退肿。
乳果糖用于慢性或习惯性便秘，并预防和治疗各种肝病引起的高氨血症以及血氨升高所致的肝性脑病。
聚乙二醇用于成人便秘的症状治疗和肠道手术前以及肠镜、钡灌肠和其他检查前的肠道清洁准备。
（四）给药方案
临床常用的渗透性泻药的给药方案比较详见表2-26。
表2-26 临床常用的渗透性泻药的给药方案比较
（五）不良反应
1.硫酸镁
①导泻时如浓度过高，可引起脱水；胃肠道有溃疡、破损之处易造成镁离子大量吸收而引起中毒。②静脉注射时常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。③肾功能不全者用药剂量大，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制、感觉反应迟钝、膝跳反射消失、呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常、心脏传导阻滞，浓度进一步升高可使心搏停止。④连续使用可引起便秘，部分患者可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。⑤极少数血钙降低，再现低钙血症。⑥镁离子可自由透过胎盘屏障，造成新生儿高镁血症，表现为肌张力低、吸吮力差、不活跃、哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。⑦少数孕妇出现肺水肿。
2.乳果糖
偶见腹部不适、胀气或腹痛；剂量大时偶见恶心、呕吐。长期大量使用可致水、电解质紊乱。
3.聚乙二醇
由于在消化道内不被吸收或吸收量极少，潜在毒性极低，可能会导致腹泻，少数甚至腹胀、腹痛、恶心，停药后24~48小时恢复正常。罕见过敏反应，如皮疹、荨麻疹和水肿。特例有报道过敏性休克。
（六）相互作用
临床常用的渗透性泻药的相互作用详见表2-27。
表2-27 常用渗透性泻药的相互作用
三、刺激性泻药
此类药物本身或其体内代谢产物与肠黏膜接触，刺激肠壁，改变肠黏膜的通透性，使电解质和水分向肠腔扩散，使肠腔水分增加，蠕动增强，引起泻下。如比沙可啶、酚酞、蓖麻油、蒽醌类、丹蒽醌等。由于在动物肿瘤研究中发现丹蒽醌具有致癌性和遗传毒性，所以其适应证比较局限。有些刺激性比较强的药如鼠李、蓖麻油已基本不用。刺激性泻药能够增加肠道蠕动，常引起腹痛，故肠梗阻患者应禁用。因刺激性泻药可造成结膜黏膜黑便病，引起药物剂量增加而疗效降低，加重便秘，进而增加癌变风险，不建议长期使用。
（一）药理作用
酚酞口服后在肠内遇胆汁及碱性液形成可溶性钠盐，刺激结肠黏膜，促进结肠蠕动，并阻止肠液被吸收而起缓泻作用。作用温和，临床治疗效果的个体差异较大。
比沙可啶与酚酞同属二苯甲烷类刺激性泻药，口服或直肠给药后转换成有活性的代谢物，在结肠产生较强的刺激作用，还可刺激局部轴突反射和阶段反射，产生广泛的结肠蠕动；同时可抑制结肠内钠离子、氯离子和水分的吸收，增大肠内容积，引起反射性排便。
（二）药动学
酚酞口服后约15%被吸收，主要由肾排泄，有肝肠循环，一次给药后可以持续3~4天。比沙可啶主要作用于大肠，口服6~12小时起效，栓剂直肠给药后15~60分钟起效，灌肠后5~20分钟起效。治疗剂量下只有5%被吸收，主要经粪便排泄，少量吸收的以葡糖醛酸化物的形式自尿排泄。
（三）临床应用
酚酞适用于习惯性顽固性便秘，也用于肠道检查或外科手术前肠道排空。自啮齿动物致癌报道后，因为担心酚酞的潜在致癌作用，部分国家已停止使用。比沙可啶主要用于急、慢性便秘，也可用于腹部X线检查、内镜检查和术前肠道清洁。
（四）给药方案
临床常用的刺激性泻药的给药方案比较详见表2-28。
表2-28 临床常用的刺激性泻药的给药方案
（五）不良反应
酚酞偶致过敏反应，肠绞痛，心、肺、肾损害及出血倾向等；长期使用可致水、电解质丢失和结肠功能障碍。
比沙可啶偶见明显的腹部绞痛，停药后即消失；直肠给药后有时有刺激性，反复应用可致直肠炎、胃肠痉挛；可引起过度腹泻；可出现尿色异常和低钾血症。
（六）相互作用
临床常用的刺激性泻药的相互作用详见表2-29。
表2-29 常用刺激性泻药的相互作用
四、润滑性泻药
通过润滑肠壁、软化粪便的作用而发挥泻下作用，此类药物多为油类，如液体石蜡有明显的润滑作用，甘油、纤维素类等也有类似作用。
（一）药理作用
液体石蜡为矿物油，产生润滑肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。甘油能润滑并刺激肠壁，软化大便，便秘时可用栓剂或50%溶液灌肠；可提高血浆渗透压，可作为脱水剂，用于降低眼压和颅内压；外用有吸湿作用，并使局部组织软化用于冬季皮肤干燥皲裂等。甘油有轻度的刺激性导泻作用，直肠内给药后很快起效。
（二）药动学
液体石蜡口服不吸收，同时阻止肠内水分的吸收。甘油口服吸收良好，并迅速代谢；直肠给药用于软化大便15~30分钟起效。80%的甘油在肝脏代谢为葡萄糖和糖浆，并氧化为水和二氧化碳。10%~20%在肾脏代谢，可被肾小球滤过，在浓度达到0.15mg/ml时完全被肾小管重吸收。高浓度时可在尿中出现并导致渗透性利尿。清除半衰期为30~45分钟。
（三）临床应用
适用于老年人和儿童便秘。液体石蜡还可用于肠梗阻、粪便块嵌塞，也用于器械润滑。
（四）给药方案
液体石蜡通常在晚间给药，口服每日剂量可以高达45ml，但是不应该在睡觉前即刻服用，服用后应保持直立位至少2小时以减少脂肪性肺炎的风险。液体石蜡也可以120ml灌肠使用。甘油栓剂可用于便秘，或50%溶液灌肠。
（五）不良反应
液体石蜡口服可妨碍钙、磷及脂溶性维生素的吸收，并有吸入性肺炎的风险。曾有报道，在全身吸收液体石蜡后在肝、脾或肠系膜淋巴结内发生异物肉芽肿或液体石蜡瘤。甘油口服有轻微的不良反应，如头痛、咽部不适、口渴、恶心、呕吐、腹泻及血压轻微降低等。
（六）相互作用
30%甘油和20%维生素C混合液联合应用具有相加作用。液体石蜡可干扰钙、磷及脂溶性维生素的吸收。
五、其他药物
肠道清洗药仅用于结肠手术、结肠镜检查、影像学检查前的肠道清洗，以保证肠道中无固体内容物，不能用于便秘的治疗。