第一章 总论
第一节 未分化疾病现状及展望
2005年世界家庭医生组织欧洲工作组（the World Organization of National Colleges，Academies and Academic Association of General Practitioners and Family Physicians Europe，WONCA Europe）定义了全科医生的核心能力，并将其绘制成WONCA树，其一即早期未分化健康问题的处理能力。未分化健康问题，亦称未分化疾病，即医学上无法解释的躯体症状（medically unexplained physical symptoms，MUPS）。“健康守门人”是全科医疗服务的独特属性，其“以人为中心、家庭为单位，持续性、综合性和个性化的照顾”的特点，为帮助居民处理MUPS，并给予持续管理提供了天然的优势。本章就未分化疾病相关研究现状及展望做一介绍。
一、概述
未分化疾病于1985年由Slavney和Teitelbaum医生首次提出，指存在一段时间的躯体症状，经过充分的医学检验与检查仍未发现可以解释这些症状的疾病；此外，对于已有躯体或精神疾病的患者，如躯体症状比现有疾病预期症状更严重和持久，或功能受损程度远远大于预期，也属于MUPS范畴。
MUPS发病机制尚不明确，一般认为受多因素影响，患者的社会人口学特征、心理健康状态、人格特征以及外部刺激因素等均可能与其发病有关。国内外学者对MUPS的机制研究主要集中在两点：外周变化（如免疫、内分泌、肌肉、心脏、胃肠道）和中枢变化。部分学者认为中枢神经系统功能调节，尤其是中枢神经系统某些部位过度敏感化是其发生和维持的一个重要因素。由于缺乏统一详尽的诊断标准，研究人群和方法亦不尽相同，MUPS的患病率研究结论迥异，但一般认为不低于30%，在社区和诊所内的患病率更高。
MUPS往往是慢性、波动的身体不适感，是一组症状而非一个疾病，出现症状的原因可以躯体为主，也可以精神心理为主，或两者兼有。MUPS可涉及身体的各个系统，如乏力、疼痛、心悸、头晕和恶心等。多数患者症状轻微，部分可导致功能障碍甚至功能丧失；其可以单独发生（如头晕）、组合发生或是以综合征的形式出现（如纤维肌痛），亦可出现一个或多个系统的症状。
MUPS患者常以躯体不适症状就诊，但针对症状进行相关体格检查或辅助检查的结果却无明显异常，无法或不足以解释症状及症状的严重程度。但这并不意味着这些症状是患者“想象”出来的或者伪装出来的，它们真实存在，并且影响患者正常生活和工作。与此同时，无法找到相应的病因令患者更加痛苦，进而反复就医，重复检查，浪费大量医疗资源。因此，对于MUPS的评估需要从生理到心理和社会全方位进行诊断鉴别，诊断评估中需注意识别潜在的躯体疾病，对于复杂案例常需要多学科、多角度评估。
目前主要使用生物-心理-社会医学模式对MUPS患者进行诊断评估。对于多症状的患者，应当注意关注各症状发生的确切时序，包括症状出现的地点和时间（症状的情景），患者的具体信念、顾虑和期望（ideas concerns expectations，ICE），疾病行为以及生活和社会环境，从中了解哪些可能是MUPS的诱因，这样才能更好地理解患者及其症状的性质。
MUPS与心理社会压力和精神健康状态有着一定的联系和相互作用，部分患者伴有抑郁症，应当关注到这类问题。在95%的MUPS咨询中，患者会有相关表述，因此，全科医生应当仔细倾听患者的表述，不要忽视这些线索。当发现此类线索，可以通过开放式问题（如：您说的……意思是什么？）进行深入的探索。当患者存在社会心理压力时，讨论和治疗这些问题可以使得症状得到部分改善。
此外，不能忽视的是，MUPS是一个不断发展的临床推理过程，因为随着时间的推移，部分病例的症状其实是由躯体疾病引起。一旦出现“预警”症状（根据全科医生判断）或症状特征改变（根据患者的主诉）的情况，MUPS的临床假设应重新考虑，同时可能需要再次体格检查或进一步行相关的辅助检查。因此，如何科学有效地管理MUPS患者极具挑战，尚有许多空白有待进一步探索。
二、研究现状
（一）MUPS定义演变
目前，医学界对MUPS的定义存在很大分歧，其核心争论是：MUPS到底是生理疾病还是精神障碍。在生物医学领域，临床医生们常常使用“功能性疾病”这一术语来指代临床中常见的MUPS，如肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）、纤维肌痛（fibromyalgia，FM）、功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）以及慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）等。在1980年其被纳入Diagnosing the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：Third Edition（DSM-3）躯体形式障碍诊断中，但躯体形式障碍诊断在使用过程中存在各种问题，尤其是在初级医疗机构中难以被医务人员和患者理解和接受。因此，2018年，DSM-5更新时提出使用躯体症状障碍的诊断，并不再强调症状难以被器质性疾病解释，注重症状所致的痛苦及与症状相关的不合理思维、感受和行为。
（二）分类
目前MUPS在病因上没有明确的分类，但从症状和程度上可将其分为轻度、中度、重度三类。
1.轻度
轻度MUPS指可改善的轻微但无法解释的身体症状，发作频率低，其多为1～2个身体系统的症状，多可在2周内改善。这类患者风险低，病情轻，经历躯体症状（尤其在压力较大的环境中）的时间较短，症状的严重程度低，机体功能未引起明显的受损，患者愿意和医生讨论病情及社会心理因素。症状复杂性最低，因此预后一般较为良好。
2.中度
中度MUPS指3个月后症状仍不能解释且不伴随功能性躯体综合征，其发作频率较轻度高，可涉及2～3个身体系统的症状。这类患者存在中等风险，病情较重，躯体症状持续时间相对较长，有一定程度的功能障碍。症状有一定的复杂性，存在共病，常合并心理与精神障碍，这使得治疗方案的选择复杂多样，并容易误导医生和患者将关注点放在某个明显的躯体或精神障碍，而忽略其他因素。如果在评估时忽略这种复杂性，极大程度上会影响治疗，导致预后不佳。
3.重度
重度MUPS即持续性或慢性MUPS，其症状持续时间至少为6个月，存在功能性躯体综合征，涉及更多系统症状，如慢性疲劳综合征、肠易激综合征等。这类患者存在高风险，病情严重，有持久的躯体症状，有明显的功能障碍或功能丧失。患者为改善症状频繁在医院间转诊，并可能为此住院治疗甚至接受手术，但最终效果不佳，导致医患关系出现问题。更甚者，患者可能执着于争取与实际情况不符的残疾补贴或有其他的法律诉求。
（三）MUPS患病率
国外部分结果显示，在普通人群中MUPS的患病率为4%～10%，门诊患者中MUPS患病率从30%到65%不等，在某些特殊专科门诊中这一比例可达到50%。40%全科门诊就诊的患者、65%全科转诊到专科的患者有MUPS问题；而在普通门诊就诊的MUPS患者中，通过11.6个月和15.2个月的随访，分别有29%和24%的患者仍有MUPS。Kroenke等通过对1 000个病例的回顾性研究，发现具有胸痛、头痛等症状的患者中仅有16%的患者能用器质性疾病进行解释。2003年加拿大社区健康调查显示，12岁及以上加拿大人中，5%的人曾被诊断至少患有一种MUPS疾病。Jelmer等在一项研究中显示急诊科的MUPS患病率为13.4%。另外，不同程度的MUPS患病率也有所不同：轻度为70%～80%，中度约为15%，重度约为2.5%。
目前国内针对MUPS的流行病学调查数据较为缺乏。据2015年在浙江大学医学院附属第一医院全科门诊的调查显示，其门诊就诊原因排名前7位中有4种（疼痛、乏力、水肿、消瘦）为MUPS。国内有调查显示，符合躯体形式障碍诊断者在内科和神经科门诊约占18.2%，住院患者中约占4.15%。
（四）评估和诊断
在评估MUPS的过程中需注意识别潜在的躯体疾病，对于复杂案例常需要多学科、多角度进行综合性的评估。目前，建议采用排除法对MUPS进行诊断，以免造成漏诊。MUPS的排除诊断法包括3点：患者的躯体症状无法用其他器质性疾病或精神障碍进行充分解释；这些症状不是由人为性障碍或诈病造成的；症状给患者的生命活动或社会功能带来了严重损害。
对于MUPS患者所表现出来的各种躯体症状，学者们有以下解释：MUPS是作为躯体疾患的伴随症状；MUPS是焦虑、抑郁障碍的常见主诉之一；MUPS自身就是疾病的核心内容，即功能性躯体综合征（functional somatic syndromes）；MUPS是长期存在的一种行为方式。总体而言，患者往往因为没有找到器质性疾病病因来解释自己的症状而反复就诊。
MUPS患者来就诊时一般表现都较为焦虑，他们对既往就诊记录及检查结果重视程度都较一般患者仔细。从患者与家属的口述以及就诊资料中所获得的病史信息，我们可以获悉患者的病情变化：是否早就存在、症状好转或加重。临床评估时需详细了解下列情况：患者目前主要的躯体症状；其他与之相关的躯体症状；患者的精神状态和情绪问题；近期的应激性生活事件、不良处境，或其他外部因素（如家庭关系、工作变动、人际关系等问题）；既往有无相似的症状或问题；患者自身对其症状的归因；患者对症状和疾病担忧的程度，家庭成员对患者情况的紧张、关切程度；患者功能受损的程度（躯体功能、家庭功能和社会功能），及其在相关人际系统中产生的影响；患者及家属对治疗和检查的期望程度，以及对既往求助、求医经历的看法。
（五）治疗
由于病因不明确，一般治疗方案效果往往不够理想。首选治疗方案应为包括以患者为中心的方法，侧重于症状的探索和患者安慰，而不是进行简单的诊断性检查。所有治疗目的均是减轻症状、缓解情绪、降低日常功能损害，以及减少不合理医疗资源消耗。
1.非药物疗法
（1）物理疗法：
旨在帮助人们通过各种锻炼身体的运动来改善身体功能。低等强度或中等强度的活动可以改善心理健康，包括情绪、疼痛阈值和睡眠。
（2）认知行为疗法：
是一种专注于解决或改变人们对其症状的认知和行为，通过改变思维方式和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法。目的是帮助患者了解和接受症状的存在，改善患者的情绪，从而达到维持正常的生活状态。这种疗法对一般的身心健康问题有积极影响。
（3）中医理疗：
传统的中医理疗在一定程度和范围上也可改善患者的症状，如针灸、走罐等。
2.药物治疗
（1）躯体症状药物：
若患者已经出现了相应的躯体症状，可根据症状，选择药物对症治疗，以减轻患者的躯体症状。
（2）精神类药物：
MUPS患者深受症状影响，常伴有焦虑、抑郁等症状，往往与躯体症状产生相互影响，形成恶性循环。因此，对患者使用一些小剂量的抗抑郁、抗焦虑药物能改善紧张、焦虑情绪，缓解症状，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、苯二氮䓬类药物等。
（3）中医药：
MUPS症状在中医上属于“郁病”范畴，可以通过中医的望闻问切来判断患者是哪方面的郁结，以此来对症下药，从而使病情得到缓解。
三、问题和展望
（一）主要问题
无论是全科医生还是专科医生，MUPS的诊治和管理都是富于挑战的。首先，MUPS的诊断面临着很多困难，目前尚无统一的诊断标准，大多数时候是排他性诊断，为MUPS的进一步诊治和管理带来了困难；其次，MUPS的诊治和管理给医患关系带来极大的挑战。医生和MUPS患者之间的关系经常是紧张的，主要在于他们之间对于症状理解的差异。患者希望医生能够解释他们存在的症状，医生则常常认为MUPS患者既困难，又沮丧，且要求严格。患者对他们接受的医疗服务不满意，并感到被医生误解、不相信或者拒绝。
此外，MUPS带来的医疗费用和经济负担也是当前的主要问题之一。由于MUPS诊断与治疗相对困难，患者就医后因得不到明确诊断，同时症状无法缓解，游走于多家医院，经过多位医生诊治或不断地被转诊，进行大量不必要的检查或治疗本身不存在的疾病，给自身带来了极大的经济负担，同时造成了医疗资源的极大浪费。研究统计，MUPS患者的医疗保健消费高达普通人群的两倍。在美国，平均每名MUPS患者每年就诊次数为13.6次，MUPS患者每年所消耗的卫生保健费用高达2 560亿美元。国内研究发现，MUPS患者慢性病程期间在综合医院的平均就诊次数均在6次以上，其中有21%的患者为了更好地寻求医疗救治而特意休学（6个月至3年）或辞职。同时有调查发现，MUPS患者常接受阿片类药物治疗，但过度或不必要的治疗也可能对患者造成一定程度上的医源性伤害。
MUPS对医疗保健系统和社会保障系统构成了巨大的挑战，占据了过多的医疗资源，导致了更多的病假、致残金等社会高成本事件。Budtz-Lilly等发现MUPS患者往往使用更多的医疗保健服务，同时也花费了大量的时间成本。荷兰一项关于MUPS的研究显示，重度MUPS患者往往有较长时间的病假，且2年后仍然影响其正常工作。此外，MUPS也与工作和保险相关的直接以及间接成本的增加有关。
（二）未来展望
针对当前MUPS诊疗和管理中所面对的问题，建立具有临床实用性的MUPS诊断和管理体系十分迫切和必要。
首先，应当认识到MUPS并非是单一的躯体化过程（尤其是精神疾病的躯体化）的结果。证据显示，生理、个性、生活经历、健康认知以及医患关系与MUPS均可能相关。因此，对于MUPS管理，不应将其归类为器质性疾病或精神障碍，而应当关注患者躯体症状造成的主观痛苦、心理状况、人格特征、生活质量等整体状况。
其次，需关注MUPS患者对疾病的认知，增加具有诊断效度和临床应用性的认知标准，如器质性疾病归因、健康焦虑、患者对医疗服务的使用、灾难化恐惧或者衰弱的自我概念等。加深对患者认知和症状相互作用机制的了解，并在完善诊断标准的基础上，进一步探索MUPS的危险因素和病理机制，并且建立临床诊疗共识，从而推动广大医务工作者对MUPS的诊断和治疗。
最后，在MUPS诊疗和管理中，需要对医患沟通和方案制订、实施进行研究，以便找到处理其中富于挑战性问题的最佳方法；同时也要逐步探索医患共同决策、认知行为干预和患者赋权，以及重新归因等的全科诊疗管理体系。
MUPS的高质量管理需通过与患者建立长期良好的关系，以患者为中心、实际有效缓解症状为主，疏导精神心理问题为辅，长期跟踪随访，同时需注意避免过度反复进行诊断性检查。全科医疗在MUPS的管理方面一直不可或缺，首先，MUPS患者在基层所占比重大，且可能需要双向转诊，适合全科首诊；其次，MUPS常无法短时间内治愈，可通过与信赖的医生定期接触和良好沟通明显获益，需要长期管理，因此当专科、急诊科处理后判定为未分化疾病时需及时转诊至全科。另外，早期识别MUPS患者也可能会预防医源性损害和慢性疾病的发展，定期随访能详细了解MUPS患者的病情变化，对改善病情和预后有极大的帮助。
总而言之，MUPS管理所需的正是全科医疗中以患者为中心和连续性服务的理念，对于全科医生而言，MUPS管理虽然是挑战，但亦是其应担当的职责所在。
（任菁菁 刘颖）