第二章　内科相关性未分化疾病

第一节　发热

病例

【S:Subjective】主观资料

发热1d。

1d前患者熬夜后出现发热，体温波动在37.7～38℃，伴头晕、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛，伴恶心，无呕吐，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮肤瘀点、瘀斑，无脱发、关节疼痛等。自服退热药物，体温可降至正常，约6h后再次出现发热。今晨无意间发现右侧发迹有皮疹，轻度瘙痒，无疼痛，遂来门诊就诊。

患者为互联网技术员，自诉1个月来工作压力大，作息不规律，时常昼夜颠倒，少运动。精神状况一般，食欲、睡眠欠佳，二便正常，近期体重未见明显改变。

既往体健，否认高血压、糖尿病、支气管哮喘、肾炎等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物、食物过敏史。未正规接种疫苗。吸烟3年，约20支/d，否认饮酒史。否认疫水、疫区接触史。否认冶游史。否认药物过敏史。已婚，育有1子，5岁，1周前曾患水痘，配偶体健。否认家族肿瘤疾病、遗传性疾病史。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

体温37.9℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压104/66mmHg，神志清楚，呼吸平稳，精神略萎靡，自动体位，体格检查合作。全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，无黄染，发际及右侧胸壁可见散在红色丘疱疹及水疱疹，周围绕以红晕，无抓痕、皮屑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔无分泌物，无出血，鼻窦无压痛。口腔无溃疡，牙龈无肿胀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率82次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧输尿管点无压痛，双肾区叩痛阴性，肠鸣音5次/min。关节无畸形，无红肿、压痛。四肢肌力、肌张力正常，Brudzinski征、克尼格征、双侧病理征阴性。

2.辅助检查

血常规：白细胞计数4.24×109/L，中性粒细胞百分比61.0%，淋巴细胞百分比26.3%，单核细胞百分比7.6%，血红蛋白133g/L，血小板计数191×109/L。

超敏C反应蛋白：8mg/L。

尿常规、便常规：未见异常。

肝功能、肾功能：正常。

咽拭子流感筛查：阴性

心电图：窦性心律，正常心电图。

【A:Assessment】问题评估

1.初步诊断

发热查因：水痘？

青年男性，发热1d，近期有水痘患儿接触史，自身未正规接种过疫苗，结合此次发热、全身不适及典型的红色丘疱疹和水疱疹，周围绕以红晕，皮疹首先出现在头部、躯干，伴轻度瘙痒，可以明确诊断。

鉴别诊断：患者既往无水痘患病史，皮疹不成簇，无肋间神经分布规律，无疼痛，暂不支持带状疱疹；患者无流感接触史，流感筛查阴性，暂不支持流行性感冒。

2.目前存在的健康问题及评估

（1）目前为水痘，具有传染性。

（2）工作压力大，免疫力下降。

（3）不良生活方式：运动不足，作息不规律，熬夜。

（4）烟草依赖。

【P:Plan】问题处理计划

1.诊断计划

若出现高热、单个或多系统症状，需考虑其他感染性或非感染性疾病可能，可针对性完善相关辅助检查，如血生化、降钙素原、免疫学、血培养、病原学、影像学等检查。

2.治疗计划

（1）非药物治疗

1）保持皮肤黏膜清洁，避免搔抓。

2）需居家隔离至全部疱疹结痂，建议暂与配偶分开，居住单人房间，日常交流与家人保持1m外的距离，用煮沸或者日晒方法消毒个人用具。

3）发热期间注意休息，成人水痘热程一般3～4d，注意补充水及电解质。

（2）药物治疗

1）体温≥39℃时予非甾体抗炎药退热，皮肤瘙痒严重时可予炉甘石止痒。

2）阿昔洛韦片0.8g，4次/d，疗程5d。

3.健康教育计划

（1）饮食指导：

饮食规律，予易消化及营养丰富食物。

（2）生活指导：

改变作息方式，避免熬夜。

（3）心理指导：

告知预后一般良好，皮疹结痂脱落后大多无瘢痕及色素沉着，感染后可获得持久免疫力，减轻患者心理负担。

（4）机会性预防：

戒烟，增加户外运动。

转归：3d后热退，皮疹逐渐向面部、四肢蔓延，继而出现破溃、结痂，10d后痂皮全部脱落，无遗留色素沉着及瘢痕。

发热（fever）是指在排除运动、进食或女性排卵期等影响后，机体在致热原或各种原因作用下，体温调节中枢出现功能障碍。正常人清晨体温较下午略低，24h内波动＜1℃。若24h内波动大于1.2℃，亦为发热。常用的测量方法有腋测法、口测法和肛测法，正常人体温腋测法为36～37℃，口测法为36.3～37.2℃，肛测法为36.5～37.7℃。临床上多采用腋测法，测量10min为标准，但判断发热程度是以口腔温度为标准，分为以下几类。①低热：37.3～38℃；②中等度热：38.1～39℃；③高热：39.1～41℃；④超高热：41℃以上。

一、病情判断

发热按热型分为稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热；按病程分为：≤3d发热、4～14d发热、迁延性发热；按病因分为感染性发热和非感染性发热。

（一）热型判断

典型热型可提供诊断线索，但由于早期使用抗生素、糖皮质激素、解热镇痛药，目前典型热型已不多见，年老体弱者热型常不典型。常见热型为：

1.稽留热

体温维持在39～40℃以上数天或数周，24h内波动范围＜1℃。常见大叶性肺炎、伤寒高热期、斑疹伤寒。

2.弛张热

体温常＞39℃，波动范围较大，24h内波动＞2℃，体温都高于正常。常见败血症、风湿热、重症肺结核。

3.间歇热

体温骤升，高峰持续数小时，骤降至正常水平，高热期与无热期反复交替，无热期可为1d或数天。常见疟疾、急性肾盂肾炎。

4.波状热

体温逐渐上升，热峰可达39℃以上，持续数天，缓慢降至正常，发热与无热反复交替。常见布氏杆菌病。

5.回归热

体温急剧上升≥39℃持续数天，骤降至正常再持续数天，高热期与无热期各持续若干天规律性交替。常见回归热、霍奇金淋巴瘤等。

6.不规则热

体温变化无规律性。常见结核、风湿热等。

（二）病程判断

1.≤3d发热

在全科门诊中最常见，多见于呼吸道感染性疾病，有自限性。亦可见于部分急性胃肠炎。血常规、尿常规、粪常规、C反应蛋白、胸部影像学检查有助于鉴别。

2.4～14d发热

大多数仍为感染性疾病，如肺部感染、流行性感冒、泌尿道感染、鼻窦炎、传染性单核细胞增多症、胆道感染、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病等；少数为非感染性疾病，如甲状腺功能亢进症、急性白血病、血栓及栓塞性疾病、药物热等。

3.迁延性发热

热程在2周以上，可能为特殊病原体、特殊部位感染或非感染性疾病，如结核病、腹腔脓肿、慢性局灶性感染、结缔组织病、肿瘤等。

值得注意的是，持续性发热超过3周，3次及以上口腔温度＞38.3℃，1周门诊或住院全面检查，仍不能明确病因者，称为不明原因发热（fever of unknown origin，FUO），也称发热待查。

（三）病因判断

1.感染性发热

一般起病较急，可伴畏寒、寒战等全身中毒症状。常见病原体为细菌、病毒、真菌、非典型病原体（衣原体、支原体、军团菌）、寄生虫等。血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养、病原学检测、影像学等检查可提供诊断依据。

2.非感染性发热

起病较缓慢，较少出现全身中毒症状。多见于结缔组织疾病、肿瘤、药物、代谢性疾病、中枢性病变等，可行自身抗体谱、肿瘤标记物、影像学、多部位组织活检等检查。

二、详细问诊

问诊特点：

1.起病情况

发热时间，起病方式，诱因，热型，病程。

2.伴随症状

是否伴头痛、头晕，咳嗽、咳痰，胸闷、胸痛，腹痛、腹泻，尿频、尿急、尿痛，肌肉、关节疼痛，皮疹，脱发，皮肤瘀点、瘀斑，体重下降等。

3.诊疗经过及效果

诊疗经过，已行的辅助检查和结果，用药情况，用药效果，体温变化，伴随症状的改变等。

4.既往病史、家族史

既往基础疾病史，治疗情况和目前状况，外伤、手术、输血史，长期激素依赖史，口服或静脉用药史，家族肿瘤性疾病、遗传性疾病史。

5.个人史

吸烟、饮酒史，吸毒史，冶游史。

6.流行病学史

类似症状患者接触史，疫水、疫区接触史，昆虫叮咬史，不洁食物摄入史。

三、鉴别诊断及处理

发热涉及局灶病变或多系统疾病，需通过详细病史采集、全面体格检查和必要辅助检查得到诊断线索。诊断及鉴别诊断思路如下：

（一）诊断思路

第一步：初步鉴别感染性发热和非感染性发热　一般来说，热程在数周内，全身中毒症状明显，炎症指标升高或病原学检测阳性，抗感染治疗或病灶切除后发热终止为感染性发热。非感染性发热多见于结缔组织病、肿瘤等；热程在数月，伴有贫血、消瘦者，常见于肿瘤；热程在数年，发作与缓解交替，伴皮疹，关节疼痛或全身多系统症状者，常见于结缔组织病。

第二步：感染性发热定位　常见感染部位包括呼吸系统、泌尿生殖系统、肠道和胆道、局部皮肤、淋巴结感染等。感染性发热多有对应的局部症状，为避免遗漏，应按系统逐个询问伴随症状，系统、详细的体格检查也必不可少，皮肤、眼睑、口腔、淋巴结、心、肺、腹应常规检查，重点部位的体格检查尤其重要。

第三步：非感染性发热病因　非感染性发热病因复杂，少见局部定位表现。一些特征性临床症状、体格检查、实验室检查有助于非感染性发热的诊断，如伴无痛性、进行性淋巴结肿大，考虑淋巴瘤；伴出血和贫血，考虑白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等；伴蝶形红斑、光过敏、脱发、关节痛等多系统症状，考虑系统性红斑狼疮；伴典型橘红色斑疹或斑丘疹、咽痛、关节痛、肝脾大、淋巴结大，白细胞升高且以中性粒细胞增加为主，考虑成人Still病；血管栓塞或血栓形成、手术后出现低热，考虑吸收热；有高温中暑、颅脑出血病史考虑中枢性发热；低热伴自主神经功能紊乱症状，考虑功能性发热。

（二）特殊征象

通过一些特殊征象，常常能够帮助缩小病因筛查范围。

1.临床症状

（1）伴畏寒：

感染性疾病如流行性感冒、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等；非感染性疾病如药物热、输液反应、输血反应、急性溶血等。

（2）伴头痛或意识障碍：

感染性疾病如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等；非感染性疾病如脑出血、颅脑肿瘤等。

（3）伴咽痛：

感染性疾病如流行性感冒、传染性单核细胞增多症；非感染性疾病如系统性红斑狼疮、成人Still病等。

（4）伴关节疼痛：

感染性疾病如败血症、猩红热、布鲁氏菌病等；非感染性疾病如系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、痛风等。

（5）伴肌肉痛：

感染性疾病如钩端螺旋体病、立克次体病、感染性心内膜炎，非感染性疾病如结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、多发性肌炎等。

2.体格检查

（1）伴皮疹：

感染性疾病如伤寒、猩红热、风湿热、麻疹、风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、艾滋病等；非感染疾病如系统性红斑狼疮、成人Still病、血管炎、淋巴瘤、药物热等。此外，皮疹形态对于疾病鉴别也有一定意义。环形红斑多见于风湿热；丘疱疹多见于水痘、带状疱疹；玫瑰疹多见于伤寒和副伤寒；瘀点和瘀斑多见于感染性心内膜炎、血液系统疾病；结节多见于分枝杆菌感染和恶性肿瘤等。

（2）伴结膜充血：

如麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

（3）伴口腔溃疡：

如系统性红斑狼疮、白塞病等。

（4）伴淋巴结、肝脾大：

感染性疾病如传染性单核细胞增多症、感染性心内膜炎、结核病、艾滋病等；非感染性疾病如系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、干燥综合征、白血病、淋巴瘤、药物反应等。

3.实验室检查

（1）伴中性粒细胞增多：

见于化脓性球菌引起的急性感染性疾病、增生型白血病、肝癌、胃癌等。

（2）伴中性粒细胞减少：

见于伤寒、副伤寒、流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染、再生障碍性贫血等。

（3）伴淋巴细胞增多：

见于病毒感染如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等，也见于结核分枝杆菌、布鲁氏菌感染。

（4）伴单核细胞增多：

见于急性感染恢复期、疟疾、活动性肺结核、单核细胞白血病等。

（5）伴血小板减少：

重症感染及某些传染病如流行性出血热、登革热、疟疾等；再生障碍性贫血、多发骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。

四、初步处理

（一）首诊处理

常见的感染性疾病，诊断明确且不符合转诊指征的患者，暂时门诊治疗。

1.退热治疗　对于≤39℃的发热，无须退热处理；39～40℃可予物理降温及药物退热；＞40℃，存在脑损伤、感染性休克风险，应积极采用药物和物理方式退热。甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）危象患者以物理退热为主。发热患者应同时注意维持水电解质平衡。

2.感染性疾病　普通病毒感染的发热常有自限性，予休息及对症治疗。细菌、真菌、非典型病原体感染时，可依据门诊条件及用药指征选择相应的抗感染治疗。

3.非感染性疾病　自主神经功能紊乱的发热无须特殊治疗。结缔组织病、恶性肿瘤、血液病、内分泌代谢性疾病、血管性疾病、颅内疾病等引起的发热，转诊专科系统规范性治疗。

4.发热原因未明时，不建议诊断性抗感染治疗。抗生素使用需符合用药指征，滥用抗生素可导致病原学检出率下降、耐药、二重感染等问题；不建议使用糖皮质激素，激素可改变热型、加重原有感染性疾病。

（二）后续处理

1.积极宣教

（1）感染性疾病：

对于流行性感冒和肺炎，接种疫苗是预防感染的最佳方式。健康宣教、健康防护也是非常重要的。如预防呼吸道感染：规律作息，避免着凉，减少刺激性食物摄入，适量增加运动；预防泌尿生殖系统感染：多饮水，勤排尿，避免憋尿，注意外生殖器清洁，勤换内衣裤；预防传染性疾病及寄生虫：做好个人防护，戴口罩、勤洗手、勤通风、与感染者保持适当的接触距离，不吃生食，不喝生水；预防性传播疾病：洁身自好，避免高危性行为，坚决抵制吸毒。

（2）非感染性疾病：

结缔组织病和肿瘤等，常因病情反复、预后不佳导致患者出现心理问题。在积极治疗原发病的同时，重视患者对疾病的认知和理解程度、担忧和期望，及时发现患者焦虑或抑郁倾向，必要时予专科心理干预。

2.建立良好医患关系：

鼓励患者签约家庭医生，规范管理患者健康问题，帮助患者建立正确的健康观念。

（三）转诊时机

1.发热伴病情危重，如意识障碍、气道梗阻、循环障碍等。

2.感染性发热，经积极抗感染治疗5d后，仍有发热、症状无明显改善或出现新发症状者。

3.疑似非感染性发热，如结缔组织疾病、肿瘤等。

4.需要专科医院行进一步检查者。

5.病情有变化或出现新发症状。

（尹朝霞　邹建军）